山东省交通医院妇产科于2014年8月开办山东省首家更年期一日门诊。开诊时间:每周周四全天。开诊内容:更年期一日门诊是以妇科专业特色为基础的全科式服务。患者报名参加,当日可享受近10小时的医疗服务及健康指导;全面客观评价更年期状况;向患者普及更年期知识、如何合理膳食、有效锻炼、节省治疗费用、将药物副作用减少到最低;推荐健康生活方式。更年期一日门诊流程:1. 早8:00空腹来院抽血(血糖、血脂、女性激素、甲功)。8:20进餐(进餐时间从吃第一口饭开始记录)。2. 8:30在妇产科门诊健康宣教室(337室)填写调查表。3. 9:00-10:00医生、护师为患者测血压、身高、体重、体质指数、骨密度、盆底功能筛查等、TCT、HPV、超声。4. 10:20左右测早餐后2小时血糖后稍作休息。5. 10:30护士进行运动锻炼指导,及运动强度的把握。6. 12:00进餐,记录第一口进餐时间。禁油腻、禁甜食。7. 12:30返回妇科健康宣教室进行患者间交流 。8. 14:00测量午餐后2小时血糖。9. 14:30讲解围绝经期妇女饮食管理,并一对一进行指导。10. 15:00妇科医师讲更年期保健及盆底肌康复的知识。11. 16:00对化验、检查结果进行一对一分析,并给予健康指导。必要时请内分泌医师、药剂师等其他专业会诊指导。12. 16:30互动环节:专家答疑及个别指导。最后填写反馈单,结束一天的门诊。 门诊地点:山东省交通医院门诊楼三楼妇产科诊区337室更年期一日门诊。 预约报名电话:85953277-6590
低钾血症的分类大体可分为急性缺钾性低钾血症(简称急性低钾血症)、慢性缺钾性低钾血症(简称慢性低钾血症)、转移性低钾血症和稀释性低钾血症四类。(一)急性缺钾性低钾血症(acute potassium-deficit hypokalemia) 简称急性低钾血症。由于钾丢失增多或合并摄入不足导致血清钾离子浓度短时间内下降至正常值水平以下,同时机体钾含量减少,容易出现各种类型的心律失常或肌无力。1、原因1)摄入不足(1)禁食或厌食 由于普通饮食和肠道营养饮食中都含有较多的钾(如上所述,多数细胞内的K+浓度是细胞外的30倍以上),肾脏又有较强的保钾能力,因此一般的饮食减少不容易发生低钾血症;但严重摄食不足,而静脉补液中又缺钾时则会发生,主要见于昏迷、手术后、消化道疾病等导致的不能进食或严重进食不足的患者。慢性消耗性疾病患者,肌肉组织少,整体储钾量少,进食不足,也容易发生低钾血症。心功能不全、肝硬化、血液病、肿瘤疾病等容易发生严重进食不足。(2)偏食 个别严重偏食的患者也可能发生低钾血症。2)丢失增多 主要见于各种分泌液的急性丢失;或大量利尿,而补钾不足的患者,此时常与低钠血症、低氯血症同时存在。(1)经消化道丢失 因各种消化液中的钾浓度几乎皆比血浆高,且分泌量又较大,在炎症等病理因素刺激下分泌量更多;该类疾病一旦发生,进食量又会显著减少,甚至完全禁食,因此消化道的疾病非常容易发生低钾血症,且容易合并其它电解质离子的紊乱。由于不同部位消化液的成分不同,因此合并其它电解质紊乱的类型也不相同。如胃液中Cl-和H+含量高,因此呕吐和胃液引流容易合并低钾、低氯血症和代谢性碱中毒。肠液中HCO-3的浓度高,因此胆管和胰液的引流以及腹泻等容易合并高氯性酸中毒。使用泻药不当的患者也可发生低钾血症。(2)经肾脏丢失 各种原发或继发的肾小管功能障碍皆容易引起钾丢失过多,肾脏以外的疾病或因素也可使肾脏排钾增多,主要有以下问题。①肾小管功能损害 各种原因的近端或远端肾小管酸中毒可因钾的重吸收减少或分泌增多而发生严重低钾血症。其他如氨基糖甙类抗菌素、免疫抑制剂(特别是器官移植患者常规应用)、抗病毒药物或慢性缺钾、缺镁等容易损害肾小管的功能,发生低钾血症。该类患者的肾功能(肌酐)多正常,甚至尿蛋白阴性,但可能合并其它电解质离子的缺乏、尿崩症、代谢性酸中毒等,因此可以称为“隐匿性肾小管功能损害”,实质是肾小管的重吸收或分泌功能异常。[1]②肾功能不全 多尿期多伴随大量电解质,如钠、钾的丢失而发生低钾血症。③肾上腺糖皮质激素或盐皮质激素水平升高或效应增强 肾上腺糖皮质激素或醛固酮均有保钠、排钾功能,尤其是后者,因此其在血液中浓度增高时容易发生低钾血症。分述如下:分泌增多:皮质醇和醛固酮有某些相似的刺激因素和生成部位(肾上腺皮质),病理状态下,可以表现为一种激素水平的单独升高,也可以表现为2种激素水平的同时升高。其分泌增多(肾素分泌增多另述)主要见于:下丘脑和垂体疾病导致的肾上腺皮质增生和分泌增多,肾上腺皮质腺瘤或癌;各种急性、重症疾病,如创伤、重症感染、手术等导致的应激性增多。外原性增多:各种疾病需大量口服或静脉应用糖皮质激素治疗。个别使用吸入激素不适当的患者也可发生低钾血症。灭活减少:见于肝硬化、右心功能不全。肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能增强,是比较常见的内分泌紊乱疾病。甘草及其衍生物:因为盐皮质激素和糖皮质激素在远端肾小管起始部和皮质集合管的受体结构非常相似,两种激素可与两种受体相互结合,而糖皮质激素的血浆浓度远较盐皮质激素高得多,应有较强的作用,但实际上并非如此,因为这些部位有一种称为11β羟类固醇脱氢酶的物质,可阻碍糖皮质激素与盐皮质激素受体的结合,因此糖皮质激素影响电解质代谢的作用有限,甘草类物质可阻断这种结合,导致盐皮质激素样作用,产生低钾血症。④利尿剂:包括速尿等袢利尿剂和双氢克尿噻等噻嗪类利尿剂以及甘露醇、高渗葡萄糖等渗透性利尿剂皆可导致尿钾的大量排出。⑤肾小管内阴离子过多:使管腔内负电荷增加,有利于K+的分泌,如应用大剂量青霉素,特别是合并血容量不足时。⑥其他:如低镁血症,Bartter综合征,棉酚中毒等。2、病理生理和临床表现(1)神经-肌肉系统①骨骼肌无力和瘫痪:低钾血症,细胞内外K+的浓度差增加,静息电位的负值加大,动作电位的触发域值加大,神经-肌肉的兴奋性和传导性下降,出现肌无力。肌无力一般从下肢开始,特别是股四头肌,表现为行走困难、站立不稳;随着低钾血症的加重,肌无力加重,并累及躯干和上肢肌肉,直至影响呼吸肌,发生呼吸衰竭。一般血清钾浓度低于3 mmol/L时可发生肌无力,低于2.5 mmol/L时,可发生瘫痪,也容易并发呼吸衰竭。在肺功能不全的患者,低钾血症导致呼吸衰竭或呼吸衰竭加重的情况更常见,但临床上容易忽视。②平滑肌无力和麻痹:表现为腹胀、便秘,严重时发生麻痹性肠梗阻,也可发生尿潴留。(2)循环系统 低钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍,也可导致心肌多发性、小灶性坏死,单核及淋巴细胞浸润,最后导致疤痕形成。①心律失常:与自律性心脏细胞兴奋性和传导组织传导性的异常有关,主要表现为窦房结的兴奋性下降,房室交界区的传导减慢,异位节律细胞的兴奋性增强,故可出现多种心律失常,包括窦性心动过缓、房性或室性早搏、室上性心动过速和心房颤动、房室传导阻滞,甚至室性心动过速和心室颤动。容易发生洋地黄中毒。心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值。一般早期表现为ST段下降,T波降低并出现U波,QT时间延长,随着低钾血症的进一步加重,可出现P波增宽、QRS波增宽以及上述各种心律失常的表现。②心功能不全:严重低钾血症导致的心肌功能和结构的改变可直接诱发或加重心功能不全,特别是基础心功能较差的患者。③低血压:可能与植物神经功能紊乱导致的血管扩张有关。[2](3)横纹肌裂解症 正常情况下,肌肉收缩时,横纹肌中的K+释放,血管扩张,以适应能量代谢增加的需要。严重低钾血症的患者,上述作用减弱,肌肉组织相对缺血缺氧,可以出现横纹肌溶解,肌球蛋白大量进入肾小管,可诱发急性肾功能衰竭。当血清钾浓度低于2.5 mmol/L时,就有发生肌溶解的可能。(4)肾功能损害 主要病理变化为肾小管功能减退,上皮细胞变性,肾间质淋巴细胞浸润,严重者有纤维样变。临床表现为:①肾小管上皮细胞钠泵活性减弱,细胞内K+降低,氢-钠交换增多,尿液呈酸性,发生代谢性碱中毒;细胞内Na+增多,小管液Na+回吸收减少,发生低钠血症。②浓缩功能减退:多尿,夜尿增多,低比重尿,低渗尿,对抗利尿激素反应差。③产氨能力增加,排酸增加,HCO-3重吸收增加,发生代谢性碱中毒。④慢性肾功能减退。在慢性、长期低钾血症或低镁血症的患者更多见。(5)消化系统 主要导致胃肠道平滑肌张力减退,容易发生食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘,甚至肠麻痹。(6)酸碱和其他电解质紊乱 低钾血症时,钠泵活性减弱,细胞内外离子主动转运减少(被动弥散相对增加),氢-钠交换比例超过钾-钠交换,出现血清Na+浓度降低或低钠血症、细胞外碱中毒,细胞内Na+浓度升高和酸中毒。如上述,肾小管上皮细胞钠泵活性减弱,加重碱中毒和低钠血症;产氨能力增加,进一步代谢性碱中毒而保氯能力相应下降,出现血氯降低。需强调K+对机体的影响与是否缺钠也有一定的关系,钠、钾同时缺乏时,缺钾的症状较轻;但缺钾而钠的摄入量正常时,缺钾的症状反而比较明显,其主要原因可能与钠转移有关,也与钠、钾比例改变影响静息电位和动作单位有关。若缺钾而机体钠含量正常时,K+向细胞外转移,Na+向细胞内,导致细胞内离子紊乱,直接影响机体代谢;Na+向细胞内转移,可发生细胞内水肿;K+、Na+大量转移导致细胞内外K+和细胞内外Na+比值的严重失衡,直接影响静息电位和动作电位,从而产生明显的临床症状。但Na+、K+同时缺乏时,细胞内外离子转移不明显,对细胞代谢和电生理的影响反而不大,因此严重低钾血症时应严格控制钠的摄入。[3]3、化验检查(1)常用血化验指标 血清钾浓度下降,小于3.5 mmol/L,血pH在正常高限或大于7.45,Na+浓度在正常低限或低于135 mmol/L。(2)常用尿化验指标尿钾浓度降低(肾小管功能损害或“隐匿性肾小管功能损害”除外),尿pH偏酸,尿钠排出量较多。4、治疗(1)原则 急性低钾血症多有明确的基础病或诱发因素,尤其是医原性因素较多,因此应以预防为主。应首先设法祛除致病因素和尽早恢复正常饮食。因为食物中含大量的钾盐,只要患者恢复正常饮食,并设法纠正大量钾的丢失。在暂时不能纠正大量钾丢失的情况下,应适当补钾,低钾血症就容易预防和治疗。(2)补充量 一旦发生急性低钾血症,按体液电解质的比例补液即可。补钾量(mmol)=(4.2-实测值)×体重(kg)×0.6+继续丢失量+生理需要量。由于细胞内外钾的交换需15 h左右才能达到平衡,因此一般第一天补充2/3,次日补充1/3,且应控制补液速度,开始较快,其后应减慢速度,使液体在24 h内比较均匀地输入,必要时2~6 h复查一次。一般选择氯化钾溶液。待血K+浓度正常后,仍需补充氯化钾溶液数日。 [4](3)注意事项 如前所述,给予葡萄糖补液后,因其可刺激胰岛素的分泌,同时伴随糖原的异生作用(结合钾),可使血清钾浓度降低;给予生理盐水或碳酸氢钠补液时,细胞外液和细胞内液的钠浓度均升高,激活Na+-K+-ATP酶,使钾转运至细胞内,降低血钾。因此在治疗低钾血症时,如将钾盐放在5%或10%的葡萄糖溶液(糖浓度明显高于血糖浓度)中或生理盐水(钠浓度高于血钠浓度)中静脉滴入,若输液过快可能使血钾浓度暂时更低。5%的糖盐水作为常用补液则可能通过葡萄糖和Na+的双重转运K+的作用,使低钾血症恶化更明显,故也需特别注意。在少尿、无尿的患者一般不补钾,除非严重的低钾血症,因为无尿1日,血清钾浓度可升高0.3 mmol/L。(4)口服保钾利尿剂 如安体舒通或氨苯蝶啶有助于低钾血症的恢复。(5)口服ACE抑制剂 如开博通等通过抑制醛固酮的产生而保钾。一般而言,应用ACE抑制剂对肾脏的调节作用和全身降压作用有较大的不同,前者所需剂量显著小于后者。保钾利尿剂、ACE抑制剂、钾的联合应用是理论上最强的升高血钾的组合,并对肾脏功能有一定的调节作用,有较高的推广价值,但需注意定期复查血钾,以免发生高血钾。(6)补钾方法 在轻度低钾血症患者,应以口服氯化钾溶液为主,每日约3 g,不能口服者可给予静脉应用相同的剂量。在中度低钾血症患者,应同时给予口服和静脉应用,每日约6 g。在重度患者,应同时给予氯化钾和谷氨酸钾,约9 g/日。若血清K+浓度在正常低限水平(3.5~4.0 mmol/L),而动态随访呈下降趋势时,常意味着机体钾的缺乏,特别是在老年人或使用洋地黄治疗的患者,必须补钾。 (7)重症低钾血症的治疗 我们的治疗经验是用10%氯化钾15 ml加入5%葡萄糖溶液500 ml静脉点滴,每日1000~1500 ml;31.5%的谷氨酸钾20~40 ml加入5%葡萄糖溶液500ml,每日500~1000 ml;每日口服氯化钾30~40 ml,分3~4次口服,2 h左右复查血钾1次,每次升高0.1~0.3 mmol/L,直至正常。需要严格控制入液量的患者可选择深静脉置管,提高浓度,减少入水量,使用微泵。若血K+浓度持续不升、甚至降低,也需选择静脉留置导管,增加补钾浓度,并进行心电图监测。该类患者还需同时应用保钾利尿剂、ACE抑制剂,避免Na+的输入或摄入,避免大量葡萄糖、氨基酸和胰岛素的同时应用。(二)慢性缺钾性低钾血症(chronic potassium-deficit hypokalemia) 简称慢性低钾血症,指由于钾丢失增多或合并摄入不足导致血清钾离子浓度逐渐下降至正常值水平以下,同时机体钾含量减少。由于发病速度较慢,程度较轻,有一定的代偿和适应,故临床症状较轻,以乏力、食欲不振、多尿和肾小管的隐匿性损害为主要表现(详见急性失钾性低钾血症)。治疗原则与急性低钾血症相似,不赘述。但因该类患者有一定的适应和代偿,故强调补钾速度无需过快,一般使血K+浓度升高0.2~0.4 mmol/日即可。在中、重度低钾血症应避免Na+摄入或输入,否则会导致K+向细胞内的持续转移和经肾小管的持续排泄,发生顽固性低钾血症。由于发病时间长,机体钾含量显著减少,同时肾脏回吸收钾的能力下降,因此血K+浓度正常后应继续补充氯化钾一周左右,甚至更长时间,最终使机体的钾含量正常。另外慢性低钾血症多伴随缺镁和缺磷,而磷、Mg2+的缺乏常常导致钠泵活性的下降和细胞的代谢障碍,结果导致细胞内钾浓度降低,肾脏重吸收K+的能力下降,因此缺镁和缺磷是导致顽固性低钾血症的原因之一,需同时补充磷(如磷酸盐、ATP等)和Mg2+(门冬氨酸钾镁、硫酸镁等)。饮食不佳或补充量不足导致的机体水溶性维生素不足也可导致钠泵活性的减弱和慢性低钾血症。还需强调在治疗过程中,可能继续丢失K+,因此实际补充量应增加,特别是“隐匿性肾小管功能损害”(慢性低钾血症本身可导致肾小管的功能障碍和器质性损伤)导致的K+丢失容易忽视,故在补钾后血钾升高不明显的患者应常规检查并随访尿电解质,并注意其它电解质离子和水溶性维生素的补充。慢性低钾血症常导致体细胞钠泵活性的减弱和转移性低钠血症;肾小管上皮细胞钠泵活性的减弱和肾脏排钠增多,加重低钠血症,因此慢性低钾血症合并低钠血症的患者应以纠正低钾血症为主。[5](三)转移性低钾血症(shifted hypokalemia) 钾离子进入细胞内造成的低钾血症,主要见于周期性麻痹、各种原因的碱中毒或应用胰岛素的患者。主要分以下二种情况。1、钠泵功能的原发性显著增强 结果K+迅速进入细胞内,导致低钾血症,主要见于周期性麻痹和不明原因的低钾血症。其特点是病情进展较快,有明显临床症状,而机体K+的含量无变化。K+向细胞内转移,必然伴随Na+向细胞外转移,同时H+向细胞内转移减少,出现轻度高钠血症和轻度代谢性酸中毒,酸中毒导致Cl-浓度代偿性升高。这与缺钾性低钾血症导致细胞外代谢性碱中毒和低钠血症完全相反,值得注意。治疗原则为:①避免葡萄糖导致的K+转移或排泄增加,如不用高渗糖,选择5%的葡萄糖溶液,补液速度较快时,应建立深静脉置管,提高钾浓度,用微泵输注。②由于Na+浓度的升高可促进K+的转移和排泄,加重低钾血症,故需避免同时应用各种形式的氯化钠溶液,因生理盐水和5%的糖盐水常在不经意间使用,应特别注意。③因Cl-浓度代偿性升高,也应避免过多Cl-的摄入,因此氯化钾不宜补充过多,可同时补充谷氨酸钾。由于该类低钾血症发生速度非常快,在治疗过程中钾的转移多仍在进行,因此发生呼吸肌无力、呼吸衰竭以及心律失常的机会较多,治疗应特别积极。2、其他原因所致转移性低钾血症 临床上较常见,主要多见于各种原因的通气量增加,碱中毒,或应用胰岛素、高渗糖、氨基酸的患者。各种原因导致的通气量增加,如发热、肺水肿、肺炎和其它部位感染、创伤、急性呼吸窘迫综合征可导致呼吸性碱中毒和急性低钾血症。由于患者多同时存在高分解代谢和K+自细胞内的释放,故低钾血症多不严重,应以处理原发病和降低通气量为主,随着通气量的降低,低钾血症可自然恢复。少部分患者血K+浓度明显下降,则应适当补钾。 慢性呼吸衰竭机械通气治疗是发生慢性转移性低钾血症的最主要原因之一,此时主要的治疗措施应是迅速、大幅度降低通气量,通气量的下降幅度一般为1/3~1/2,甚至更大,以减慢呼吸频率为主。慢性酸中毒、血K+浓度正常的患者,多有机体钾含量的真性缺乏,因此酸中毒的好转常伴随低钾血症。pH升高0.1,血K+浓度大约降低0.1 mmol/L,因此其治疗原则是控制酸中毒的好转速度,同时适当补充氯化钾和谷氨酸钾,避免碱中毒。一旦发生碱中毒,应采取措施使pH适当下降。但避免应用盐酸精氨酸,因为其可迅速透过细胞膜进入细胞内,加重细胞内酸中毒,进一步影响细胞代谢。细胞内环境稳定是细胞正常代谢的基础,其作用远较细胞外环境(即通常所说的机体“内环境”)更重要,故临床医生更应重视“细胞内环境”的电解质紊乱,而不仅仅是机体“内环境”的紊乱。糖尿病酮症酸中毒、应激性高血糖或其它情况高血糖的好转过程中,由于pH升高和胰岛素的双重作用,也可出现严重低钾血症,因此控制高血糖或酮症酸中毒的过程中,就应增加钾的输入,在K+浓度偏低的患者,应避免血糖下降过快。其他因素,如应用儿茶酚胺制剂,也可激活钠泵活性,导致低钾血症,但程度较轻,临床价值不大。在各种消耗性疾病或危重症的急性期,由于细胞分解代谢旺盛,细胞内K+释放,为保持血K+浓度正常,肾脏排除也增加,导致机体缺钾。在疾病的好转过程中,由于合成代谢增强,可出现低钾血症,因此钾的日常需要量相应增加。当然其它电解质离子、水溶性维生素、能量和蛋白的补充也应增加。(四)稀释性低钾血症(dilutional hypokalemia) 血容量或细胞外液量增加所导致的低钾血症,同时伴随有稀释性低钠血症。一般血钾下降程度有限。治疗应以严格控制水的摄入为主,在补充氯化钾和氯化钠的基础上适当利尿。[6]编辑本段常用含钾物质1、10%氯化钾溶液 包装为10 ml,氯化钾含量为1 g(13.4 mmol),可用于静脉滴注、微泵注射、口服或鼻饲。2、氯化钾缓释片 包装为0.5 g/片、1 g/片,后者的氯化钾含量与溶液相同,用于口服。3、31.5%的谷氨酸钾 包装为20 ml,谷氨酸钾含量为6.3 g(34 mmol),因此31.5%的谷氨酸钾20 ml相当于氯化钾2.5 g。4、门冬氨酸钾镁 包装有溶液和片剂。溶液为10 ml/支,静脉应用,每只含镁33.7 mg、钾103.3 mg;片剂供口服用,每片含镁11.8 mg,钾36.2 mg。因含钾量较低,主要用于预防和治疗低镁血症。5、正常饮食 如上所述,正常饮食中含钾量很高,恢复正常饮食应作为补钾的基本手段。编辑本段不同疾病患者的低钾血症1、慢性高碳酸血症伴低钾血症(1)原因 ①钾摄入减少;②钠泵功能减弱,肾脏保钾功能较差,在血K+浓度较低的情况下仍有一定程度的尿K+排出;应用利尿剂或机械通气后,排出增加;③肾功能代偿,Cl-排除增多,补充氯化钾时,必然伴随K+的排除增加,即肾脏保钾功能进一步减弱;④钾转移:呼吸衰竭初期,酸中毒导致细胞内外K+-Na+交换减弱,K+在细胞内的水平较低。一旦呼吸性酸中毒纠正,K+-Na+ 交换增强,将导致K+进入细胞内迅速增多;经肾小管和集合管的排除量也增多。故慢性高碳酸血症患者容易发生低钾血症。(2)防治原则 对慢性呼吸衰竭患者,在血K+浓度低于正常,甚至在正常低限水平的情况下,应首先补充氯化钾;而机械通气量必须逐渐加大,使高碳酸血症逐渐改善,否则可能会导致严重低钾血症。血K+浓度在正常中等水平时,在机械通气的同时,补充氯化钾。血K+浓度非常低的情况下,应同时补充谷氨酸钾和氯化钾,提高补钾效率,在确保血K+浓度逐渐升高的情况下,增加通气量,使PaCO2缓慢下降,一旦出现血K+浓度不升、或下降的趋势,应迅速降低通气量,待血K+浓度升高后再增加通气量,避免出现“过度通气”和碱中毒。还应强调避免较多Cl-和Na+的摄入,避免高渗葡萄糖快速滴注。因为碱中毒和高渗葡萄糖加速K+转移,碱中毒和Cl-、Na+促进K+的转移和排泄。pH回升(可以正常或超过正常值)导致的严重低钾血症,必须迅速降低通气量,使pH恢复至接近治疗前的水平。2、低钾血症合并低钠血症低钾血症合并低钠血症在临床上比较常见,急性者多为消化液的急性丢失,只要同时补充Na+和K+即可,如应用林格氏液或氯化钾加入生理盐水中静脉滴注。但慢性者的处理则比较困难。因为低钾血症或低钠血症皆导致钠泵活性的减弱,导致Na+向细胞内转移,而K+向细胞外转移,补充不当可能会导致离子转移和离子紊乱的进一步加重。因补液中K+的浓度常需严格控制,一般氯化钾的浓度不超过0.3%;而补液中的Na+则可允许较高的浓度,一般可用至3%,后者是前者的10倍,同时生理盐水又是常规使用的液体,其浓度为0.9%,也是一般情况下可以允许的氯化钾最高浓度的3倍,因此临床上经常存在补钠超过补钾的情况,血钠的升高使进入细胞内的Na+浓度也升高,激活钠泵,促进K+向细胞内转移和经过肾脏的进一步排泄,导致顽固性“低钾血症”。而低钾血症又反过来抑制钠泵的活性,进一步促进Na+向细胞内转移和经过肾脏的排泄,导致Na+浓度不能有效升高,故又可能合并“顽固性低钠血症”。如前所述,若Na+补充至正常水平,反而容易加重低钾血症的症状,因此低钾血症合并低钠血症,尤其是慢性患者,应以补充K+为主,随着K+的恢复,钠泵活性增强,细胞内Na+转移至细胞外,Na+浓度自然升高或恢复正常,同时伴随细胞内水肿的减退和细胞功能的恢复。在严重低钠血症的患者则需在有效补充K+的同时补充Na+。最后强调,该类患者常合并Mg2+的缺乏,也可能合并“隐匿性肾小管功能损害”,需注意尿电解质的检查和相应离子的补充。3、低钾血症合并高钠血症 主要见于重症感染、创伤和其它危重病患者导致的应激反应,或同时合并应用糖皮质激素;也常见于脑出血、创伤或下丘脑-垂体疾病导致的内分泌紊乱。如上述,大部分激素的作用是保钠、排钾;而常用补液中氯化钠的含量较高、氯化钾的含量较低,因此容易出现低钾血症和高钠血症,也容易同时合并反应性高血糖。编辑本段防治原则强调以预防为主,在治疗原发病和纠正诱发因素的同时,控制Na+的摄入和输入,增加K+的补充,避免碱中毒和血糖的下降速度过快,1~2 d复查一次电解质、血糖和肝肾功能。一旦出现低钾血症和高钠血症,应尽可能停止一切Na+的摄入和输入,包括胃肠道的摄入和碳酸氢钠的输入;继续增加K+的补充。该种情况的出现常常是病情危重的标志,应加强监护和治疗的力度。
无排卵性异常子宫出血治疗分二步:第一步止血,第二步调整月经周期。 (一)止血有3种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗 1.性激素治疗,有4种方法:①子宫内膜脱落法,②子宫内膜修复法,③子宫内膜萎缩法,④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。 对于血红蛋白大于80g/L的患者:使用子宫内膜脱落法:使用孕激素,孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用(孕激素对抗雌激素的机理。1.通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。2.抑制子宫内膜DNA的合成。3.使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化)。据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,正因为非常完全,可能会导致血红蛋白下降20g~30g/L,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素,最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血比较稳定,而口服的黄体酮有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7天内就干净了,如果使用黄体酮后,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄,则进入第二步调整月经周期。 对于血红蛋白小于80g/L,一般情况比较差的: 青春期无排卵性异常子宫出血的患者:可使用子宫内膜修复法,使用雌激素。大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长,短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有,青春期的孩子雌激素往往并不低,有时可达100~200pg/ml左右,所以要用雌激素止血,使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平,才有可能止血,所以此时使用补佳乐每天要用到12或者18片等剂量,使用这么大剂量的雌激素,副反应也比较大,而且当血红蛋白升至正常后,最后还是要用孕激素撤退出血的。 青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药,避孕药用于止血时最大剂量3片即可,加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血,就要高度考虑是否存在器质性病变;另外避孕药的使用分四级,一级没有任何限制:其中,年龄要求为月经初潮至40岁,体重指数小于30kg/m2 。 更年期无排卵性异常子宫出血的患者:可以使用子宫内膜萎缩法,高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩,从而达到止血目的;也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出,止血和调整月经周期时,对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药,前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素,不吸烟的患者。 无排卵性异常子宫出血第一步的止血总结:当血红蛋白大于80g/L:使用子宫内膜脱落法;当血红蛋白小于80g/L时,青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药;更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。 2. 刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是:年龄大于40岁,内膜厚度>12mm,异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫;2014年我国功血指南诊刮标准:年龄大于45岁,长期不规则子宫出血,伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等,B超提示子宫内膜过度增厚,回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征,新的指南建议:没有明显器质性病变,先用性激素治疗;如果高度怀疑子宫内膜病变,才建议去做诊刮术。 3. 辅助治疗:使用氨甲环酸,丙酸睾酮,纠正贫血等。 第一步止血治疗后,即进入第二步调整月经周期 (二):调整月经周期:正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上,就会对LH产生正反馈作用,LH达到高峰,从而就会诱发排卵,排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者,在月经中期雌激素小于或即使大于200pg/ml,却不能持续50个小时以上,就不能对LH产生正反馈作用,LH就达不到高峰,没有高峰就没有排卵,没有排卵就没有孕激素产生,子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么,定期补充孕激素即可。 为了方便大家理解,以下是我总结的孕激素种类。孕激素有三大类:第一类是口服的孕激素:黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量:每天转化子宫内膜剂量:黄体酮200~300mg/天,甲羟孕酮5~10mg/天,地屈孕酮10~20mg/天;使用孕激素的时间:如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%,10天发生几率2%,大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素,不仅剂量要给足,使用时间也必须达到,才能充分预防子宫内膜癌的发生;第二类是复方短效口服避孕药,它是雌孕激素复方制剂,但是是以孕激素活性为最强,其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍,所以换一个角度来看,也可以把它看成是高效的孕激素,因此也可以用来调整月经周期;第三类是曼月乐环,它所含的为左炔诺孕酮,也是一种高效的孕激素,所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血,保护子宫内膜。 如何调整月经周期呢?可月经后半周期使用孕激素,或复方短效口服避孕药,连用3~6个月,停药后观察,如果仍然不规则出血,因其病根我们有时是去除不了的,所以再使用3-6个月。 调整月经周期治疗时:青春期无排卵性异常子宫出血患者使用口服孕激素或复方短效口服避孕药;更年期患者使用孕激素或宫内放置曼月乐,最好不用口服避孕药,因为长期使用有血栓的风险。 总结:无排卵性异常子宫出血治疗分2步:第一步止血,第二步调整月经周期。止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中有4种方法:子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、子宫内膜修复法和复方短效口服避孕药。 第一步止血:当血色素大于80g/L的无排卵性异常子宫出血患者使用子宫内膜脱落法;当血色素小于80g/L的无排卵性异常子宫出血中:对于青春期患者可以使用子宫内膜修复法或复方短效口服避孕药,更年期患者可以使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。 第二步调整月经周期:青春期无排卵性异常子宫出血患者使用孕激素或者复方短效口服避孕药;更年期患者使用孕激素或者宫内放置曼月乐。
女性长期使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)治疗,会使垂体产生的FSH和LH会大幅下降,抑制卵巢卵泡生长和排卵,从而使循环中雌激素和孕激素的水平降低,此时女性的性激素水平近似于绝经期或手术切除卵巢后。因此长期使用GnRH-a可以通过造成低雌激素水平,这一特点可用于治疗或缓解多种雌激素依赖性妇科疾病。但同时低雌激素水平也会引起GnRH-a的副作用,主要为围绝经期症状及骨质疏松症状。GnRH-a使机体处于低雌激素状态,导致出现围绝经期症状,如:闭经、潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍等。长期应用会导致骨密度下降,应用6个月以上,可致平均骨质丢失达4%-6%。美国FDA于2010年发布了一项警示,即用GnRH-a治疗前列腺癌的男性发生糖尿病、心脏病发作、脑卒中和猝死的风险小幅升高。但目前尚无证据证实接受GnRH-a治疗子宫内膜异位症的女性有类似风险,因为接受这些药物治疗子宫内膜异位症的女性远比治疗前列腺癌的男性年轻,且用于治疗子宫内膜异位症的剂量也低于治疗前列腺癌的剂量。鉴于年轻女性发生心血管疾病的基线风险较低,如果GnRH-a导致风险小幅增加,即使是大型流行病学研究也很难检测到。如何防止GnRH-a的副作用是目前GnRH-a治疗的一个热点问题,反向添加疗法被推荐用于长期使用GnRH-a时,以维持GnRH-a的疗效,并降低其潜在的副作用,是一种主流方法,已经得到普遍承认和应用。另外,还有联合调节疗法,可用于在不改变雌激素水平的前提下,改善绝经相关症状。1、GnRH-a治疗的反向添加研究者尝试通过同时给予其他药物(称为反向添加治疗)来减轻治疗诱发的低雌激素副作用及改善生活质量,以提高患者的接受度并延长用药时间。反向添加的理论基础是“雌激素窗口剂量理论”,不同组织对雌激素的敏感性不一样;其是将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平146-183pmol/L之间),则既不影响GnRH-a的治疗效果,又可减轻副作用。许多临床试验证实GnRH-a治疗联合反向添加方案可有效减少单独应用GnRH-a的副作用,包括血管舒缩症状和骨密度下降等。一项大型试验证实了GnRH-a联合反加治疗的有效性。该试验将有盆腔痛的子宫内膜异位症女性随机分配至以下4个组治疗1年:①单用GnRH-a(长效醋酸亮丙瑞林,一次3.75mg,每4周1次,肌内注射);②GnRH-a+孕激素(醋炔诺酮,5mg/d,口服);③GnRH-a+低剂量雌激素(结合雌激素,0.625mg/d,口服)+孕激素(醋炔诺酮,5mg/d,口服);④GnRH-a+高剂量雌激素(结合雌激素,1.25mg/d,口服)+孕激素(醋炔诺酮,5mg/d,口服)。4组受试者均每日补充钙剂 (1000mg)。?? 该试验发现:●未接受反加治疗的女性与接受孕激素联合或不联合低剂量雌激素(0.625mg)的反加治疗的女性相比,盆腔痛减轻程度相似。●所有接受激素反加治疗的患者组血管舒缩症状均明显减少。●单用GnRH-a并补充钙剂的女性骨密度显著降低,但在治疗方案含激素反加治疗的所有患者组中,骨密度不受影响。●反加治疗采用低剂量雌激素(0.625mg)比采用较高剂量雌激素(1.25mg)更有效。接受较高剂量雌激素组的患者比其他组更可能因盆腔痛而停止治疗,这可能是因为较高剂量的雌激素刺激子宫内膜异位种植灶持续发挥功能和生长。●在一项关于治疗后12和24个月随访结果的报告中,完成积极治疗后至少8个月内,所有治疗组女性的症状评分持续低于基线评分。我国指南推荐了以下3种反向添加方案,并建议治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。(1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5-1.5mg/d,或结合雌激素0.3~0.45mg/d,或每日释放25~50g的雌二醇贴片,或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹;孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2-4mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片,每日1片。(2)单用孕激素方案:每日醋酸炔诺酮1.25- 2.5mg。(3)连续应用替勃龙方案:推荐替勃龙1.25-2.5mg/d。2、GnRH-a治疗的联合调节反向添加治疗虽然可以有效缓解围绝经期症状,但用药期间需要监测雌激素水平,并可能引起出血,患者的依从性较低。因此,不影响GnRH-a治疗期间的雌激素水平,又能改善围绝经期症状的联合调节逐渐成为 GnRH-a副作用管理的又一途径。黑升麻可通过受体介导或受体调控(如5-羟色胺、-氨基丁酸和多巴胺受体)作用于中枢神经系统,有稳定体温中枢及情绪中枢,缓解围绝经期症状的作用而被用于联合调节治疗。我国指南建议在3个月内的GnRH-a短期治疗应用联合调节,只为缓解症状的需要,也可以采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物(商品名:莉芙敏)、升麻乙醇萃取物,每日2次,每次1片。此外,对骨丢失加速的女性,负重锻炼以及每日坚持补充钙剂和维生素D有一定的疗效3、开始反向添加治疗的时机最常用的反加治疗方案是GnRH-a与反加治疗同时开始。这种方案的优势是可显著降低患者出现血管舒缩症状的可能性,并最大程度地保持骨密度。然而,采用这种方案需同时开始使用多种药物,一些患者对此不能接受。也可单用GnRH激动剂治疗1-6个月,此时如果要继续使用GnRH激动剂,则开始反加治疗。这种方法的优势是让临床医生有时间确定GnRH治疗是否会成功,并衡量患者个体的低雌激素副作用严重程度。关于反加疗法的适应证和开始应用的时间目前尚无统一标准。加拿大的指南和一些研究都推荐GnRH-a治疗开始后立即给予反向添加;美国妇产科医师协会(ACOG)指南则认为“可以立即”开始反向添加,但并没有推荐。我国最新指南中认为,何时开始反向添加尚无定论,应用反向添加可以延长GnRH-a的使用时间。因此临床实际治疗过程中可由妇科医师评估患者的服药意愿、副反应的强烈程度、治疗的持续时间来决定何时开始反向添加治疗。小 结GnRH-a使机体处于低雌激素状态,导致出现围绝经期症状,如:闭经、潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍等,长期应用会导致骨密度下降。反向添加的目的是将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围,则既不影响GnRH-a的治疗效果,又可减轻副作用。我国指南推荐了3种反向添加方案,雌孕激素方案、单用孕激素方案和连续应用替勃龙方案,并建议治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。不影响GnRH-a治疗期间的雌激素水平,又能改善围绝经期症状的联合调节逐渐成为 GnRH-a副作用管理的又一途径,如黑升麻异丙醇萃取物(商品名:莉芙敏)、升麻乙醇萃取物。对骨丢失加速的女性,负重锻炼以及每日坚持补充钙剂和维生素D有一定的疗效。应该何时开始反向添加目前尚无定论,应用反向添加可以延长GnRH-a的使用时间。
作者:中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自:中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠,是1个限时定义,仅限于早孕期(≤12周);孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入”,如并发有胎盘前置,则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入,胎盘前置状态”,到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘,即形成所谓的凶险性前置胎盘(pernicious placentaprevia)。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤,甚至切除子宫等,严重威胁妇女的生殖健康甚至生命,已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800,占有剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前,CSP 的发病机制尚不清楚,对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据,缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症,以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果,有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3],改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识,以指导临床工作,规范临床诊疗行为。特别说明的是,本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。 1临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现,或仅有类似先兆流产的表现,如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。2诊断 CSP的诊断方法首选超声检查,特别是经阴道和经腹超声联合使用,不仅可以帮助定位妊娠囊,更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为: (1)宫腔内、子宫颈管内空虚,未见妊娠囊; (2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位),部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动; (3)子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失; (4)彩色多普勒血流显像(colorDoppler flow imaging,CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵,所以,MRI检查不作为首选的诊断方法。 血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性,有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型: (1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔; (2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角; (3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅱ型: (1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔; (2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角; (3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅲ型: (1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸; (2)宫腔及子宫颈管内空虚; (3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度≤3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 其中,Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP,即包块型,其声像图的特点[7]: (1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块,有时呈类实性;包块向膀胱方向隆起; (2)包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失; (3)CDFI:包块周边见较丰富的血流信号,可为低阻血流,少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后(如药物流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法(内生型和外生型)。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型,缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标,不利于实际操作。 4鉴别诊断 1. 子宫颈妊娠:为妊娠囊着床于子宫颈管内,但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时,可发现子宫颈膨大,甚至可呈上小下大的葫芦形,子宫颈可成紫蓝色,但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史,超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时,区分起来可能比较困难,如患者有剖宫产史,应高度怀疑CSP。 2. 宫内妊娠难免流产:当宫内妊娠难免流产时,宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处,此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史,如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开,多是宫内早孕、难免流产。此外,超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。 3. 妊娠滋养细胞肿瘤:CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块,其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现,如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等,易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史,常常有人工流产或药物流产史,包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切,且血β-hCG 水平通常不会很高,很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查,应首先考虑CSP的可能,不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。 5治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠,诊治原则是:早诊断,早终止,早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议,并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠,应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症,如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局,并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法,以减小损伤,尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段,与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 (一)药物治疗 目前,较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤(methotrexate,MTX),MTX 治疗早孕期CSP 的适应证: 1. 生命体征平稳,血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小,β-hCG水平越低,成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理,可及时阻止妊娠的进一步发展,降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高,不适合再次手术的患者,可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局(FDA)关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP,目前尚无很好的循证医学证据。临床中,有MTX联合UAE(MTX25 mg,分别双侧子宫动脉注射后栓塞,总量50 mg)、也有超声引导下妊娠囊内局部注射(25~50 mg)、或全身单剂量注射MTX(50 mg/m2)等方案治疗CSP,研究结果显示,无论单独应用MTX 或联合UAE,治疗CSP具有一定的效果,但治疗总时间长,并且有治疗失败的可能[10-11],成功率在71%~83%[12]。 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血,需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化,定期检测血β-hCG水平,以了解治疗效果。如治疗效果满意(每周检测1次,每次β-hCG下降幅度>15%,可视为有效[13]),则血流明显减少甚至消失,包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意,或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对MTX治疗反应差,可1周后增加药物治疗次数,或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者,在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间,减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 (二)UAE 1.适应证: (1)用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血; (2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP,包块型血液供应丰富者,手术前预处理行UAE,以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项: (1)剖宫产术后子宫下段可出现异生血管,故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大,术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加,术中止血的保障功效下降。 (2)建议使用新鲜明胶海绵颗粒(直径1~3 mm),栓塞双 侧子宫动脉,如有其他髂内动脉分支供血,可栓塞髂内动脉前干。 (3)建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作,以免侧支循环建立,降低止血效果[16]。 (三)手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括:超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜),也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择,可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理,如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术: (1)适应证:生命体征平稳,孕周6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊: 术后每周监测1次血β-hCG下降情况,其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后(3~4周)。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意(即
《2019 NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读 周晖,白守民中国实用妇科与产科杂志2018-09-07 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2018年9期1002-1009页 作者:周晖a,白守民b,林仲秋a 作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院,a.妇科,b.放疗科,广东广州510120 通讯作者:林仲秋,电子信箱:lin-zhongqiu@163.com 2018年8月9日,美国国立综合癌症网络(NCCN)公布了《2019 NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)》。为使大家更好地了解新版指南,现对其进行简要解读。 1 新版指南主要更新 (1)ⅠB2期及以上宫颈癌术前检查可考虑行麻醉下膀胱镜检查。(2)ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期初始治疗:保留生育功能者可选择锥切+盆腔淋巴结切除术。不保留生育功能者可选择次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。均不再推荐行腹主动脉旁淋巴结取样。(3)手术分期提示腹主动脉旁淋巴结阳性,后经影像学或病理活检证实不存在远处转移的患者,术后辅助治疗表述更改为:延伸野外照射+顺铂为基础的同步化疗±阴道后装放疗。(4)意外发现的ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润或ⅠA2、ⅠB1期宫颈癌,如切缘阴性且影像学无阳性发现者,无符合Sedlis标准放疗危险因素者,可选择放疗或行宫旁广泛性切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。(5)广泛性子宫切除术可选择经腹、腹腔镜或机器人技术。鉴于近期有随机对照研究显示,早期宫颈癌患者经腹腔镜手术生存结局较开腹手术差,因此术前需将不同手术方法的风险和益处明确告知患者。(6)腹主动脉旁淋巴结切除一般在肠系膜下动脉(IMA)下水平进行。更高范围的切除可以根据临床和影像学结果进行调整。(7)顺铂/吉西他滨联合方案不再纳入复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。(8)放疗原则新增:对于宫旁或盆壁大的病灶,可考虑在全盆放疗结束后给予宫旁加量。 2 分期 仍采用国际妇产科联盟(FIGO)临床分期,在该分期中,辅助检查仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。影像学和手术分期不纳入评估。CT、MRI、联合PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方案设计。区域淋巴结转移定义N分期(表1)。 ? 3 手术原则 宫颈癌手术治疗根据临床分期进行分级手术。 3.1锥切和单纯子宫切除术(即筋膜外子宫切除术) 3.1.1需保留生育功能者ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润者可行锥切,切除部分宫颈及宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切,也可以采用环形电切术(LEEP),应尽量整块切除,保持标本的完整性。小心操作以减小电器械对组织边缘的影响。切除组织的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如,对于位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌,锥切应设计成一个窄长锥形,延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术可分诊断性锥切和治疗性锥切。 3.1.2不保留生育功能者经锥切确诊的ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润者可行单纯子宫切除术。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者,按ⅠA2期处理,行次广泛(改良根治)性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(或前哨淋巴结显影)。 3.2广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(或前哨淋巴结显影)广泛性子宫切除术较筋膜外子宫切除术切除了更多宫旁组织,包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段。阴道的切除长度在ⅠA2期为1~2 cm,ⅠB1或ⅡA1期为阴道的上1/4或1/3。需切除盆腔淋巴结,必要时切除腹主动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。鉴于近期有随机对照研究显示,早期宫颈癌患者经腹腔镜手术生存结局较开腹手术差,因此术前需将不同手术方法的风险和益处明确告知患者。 QM分型是子宫切除术现代分型,见表2。 ? 3.3经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除(或前哨淋巴结显影)用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直径≤2cm、需要保留生育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术,但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织,适用于病灶直径2~4cm的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除术。 3.4ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用手术治疗在美国,大多数晚期患者采用放化疗。在有些国家,部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后进行广泛性子宫切除术。 3.5放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能术前需明确是否存在远处转移。如复发局限于盆腔,可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘,可保留盆底肌肉和肛门括约肌。 表3总结了盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围。盆腔器官廓清术很少用于初始治疗,仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病,已接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。 ? 3.6前哨淋巴结显影该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于病灶直径达4cm的患者,但肿瘤直径<2cm时检测率和显影效果最好。操作时可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc。通过注射吲哚菁绿(ICG)者用荧光摄像头显影;注射99mTc者使用γ探测器探测;注射染料者直接肉眼观察,从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。前哨淋巴结显影的关键技术是严格按照以下检测流程:切除所有显影的淋巴结(这些淋巴结如HE染色无转移,病理专家需采用更高级的检测技术)→切除任何可疑淋巴结(不论有无显影)→一侧没有显影淋巴结时,切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。 4 放射治疗原则 4.1外照射放疗(EBRT)以CT为基础的计划设计和适形铅挡块技术是目前EBRT的标准方法。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁的最佳辅助检查。对不能手术的宫颈癌患者,PET有助于确定转移淋巴结的范围,而且有助于对术后残留阳性淋巴结的诊断。 外照射的靶区需要包括大体肿瘤区(如果存在)、宫旁、宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织(距离肿瘤至少3cm)。如手术或影像学检查未发现阳性淋巴结,照射范围需包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和骶前淋巴结群;如淋巴结转移的风险较大(如肿瘤体积大,可疑或确定低位真骨盆内淋巴结转移),照射范围还需要增加髂总淋巴结区;而对于髂总或腹主动脉旁淋巴结转移患者,则需要进行盆腔延伸野及腹主动脉旁淋巴结照射,照射野上界应达肾血管水平或根据淋巴结范围继续向头侧延伸,如病变已侵犯阴道下1/3,双侧腹股沟淋巴结也应包括在照射范围内。 常规分割下(1.8~2.0Gy/d)外照射控制镜下微转移灶所需剂量约为45Gy,如有未切除的肿大淋巴结,局部需推量10~20Gy或增加近距离放疗。多数患者在外照射期间,都辅助以铂类为基础的同期化疗,化疗方案为顺铂单药或顺铂+氟尿嘧啶(5-FU)。对于宫旁或盆壁大的病灶,可考虑在全盆放疗结束后给予宫旁加量。 调强放疗等高适形度放疗技术不仅能给区域淋巴结以大剂量照射,对于术后需行腹主动脉旁淋巴放疗的患者,还可以减少肠道等危及器官的剂量。但是对于初治中心性病变的宫颈癌患者来说,精确放疗如调强放疗和体部立体定向放疗(SBRT)不能常规取代近距离放疗。开展调强等适形放疗技术时,应注重治疗的重复性,包括靶区和正常组织的界定,患者内脏器官的运动及软组织形变,并进行严格的剂量和物理质控。建议每日行锥形束CT(CBCT)等图像引导技术以明确是否有组织移位。 在适形放疗尤其调强放疗中,大体肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)、危及器官(OARs)、剂量体积直方图(DVH)等概念已经被明确定义。立体定向放疗(SBRT)是通过1~5次分割照射,将外照射聚焦达到一个很高剂量的放疗方法,可能对局限性病灶或孤立转移病灶有较好的效果。 4.2近距离放疗近距离放疗是宫颈癌根治性放疗的重要治疗手段。通常通过宫腔管和阴道施源器实施。阴道施源器通常有卵圆形、环状形和柱状体,可根据患者生理及肿瘤的解剖特点进行选择。治疗时,阴道施源器与宫腔管相连同时进行治疗。放疗前MRI有助于确定残余肿瘤几何形状。在患者接受EBRT时,近距离放疗通常在放疗后期进行,这时肿瘤体积已明显缩小,使得施源器放置的部位能够达到近距离治疗的理想几何形状。对部分极早期患者(如ⅠA2期),也可选择单纯近距离放疗。少数情况下,由于患者解剖因素或肿瘤形状无法进行近距离放疗时,可以选择组织间插植放疗,但是这种方法只能在有经验的单位由专家开展,如没有条件,尽早转诊给有经验的单位也是确保疗效的重要途径。 已行子宫切除术的患者,尤其是阴道切缘阳性或靠近切缘的患者,EBRT后,可使用阴道柱状施源器对阴道残端推量放疗,剂量参考点通常设在阴道黏膜下5mm处,治疗方案一般为5.5Gy×2次(黏膜下5mm为参考点)或6Gy×3次(阴道表面为参考点),SBRT不能常规替代近距离放疗。 迄今为止,A点一直是最广泛使用的剂量参考点,代表宫颈旁剂量,但A点局限性在于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系。通常,A点的处方剂量为早期病变5.5Gy×5次,肿瘤较大或放疗不敏感者6Gy×5次。已有证据表明,图像引导的近距离放疗可以提高患者的生存率并减少治疗副反应。MRI提供了残留肿瘤最佳的软组织图像,在近距离治疗前行MRI检查,可以帮助确定肿瘤范围。没有MRI设备时也可以使用CT,但CT对病灶范围的确定及靶区的勾画都远不如MRI准确。通过外照射和近距离放疗,高危CTV(HR-CTV)靶区剂量需达到80Gy(2Gy单次分割等效生物剂量,EQD2),而对于肿瘤体积大或部分不敏感患者靶区剂量应该达到87Gy。根据已出版的指南,正常组织的限定剂量为:直肠≤65~75Gy;乙状结肠≤70~75Gy;膀胱≤80~90Gy。如果达不到这些参数要求,应该考虑使用组织间插值技术。 4.3放疗剂量图像引导的近距离放疗技术鼓励处方剂量采用HR-CTV。一直以来,近距离放疗最常用剂量系统是在解剖基础上,对A点进行明确定义,并结合对子宫和阴道放射源的驻留和活性的分配进行规范化而建立的,同时,也对标准化的B点、膀胱点和直肠点进行剂量分析。目前3D图像引导的近距离放疗技术都致力于优化肿瘤靶区的覆盖,同时减少邻近膀胱、直肠和肠管的照射。然而,既往的经验和对照研究以及即将开展的临床研究,都是以A点剂量系统为基础,建议在使用图像引导的近距离放疗增加放疗剂量时,治疗剂量不应低于传统A点剂量系统的推荐。 NCCN指南对A点的剂量推荐都是以传统的、经广泛验证的低剂量率近距离(LDRs)治疗剂量分割为基础。在这个剂量系统里,外照射采用每天1.8~2Gy,近距离放疗采用A点LDRs的剂量为40~70cGy/h。如果使用高剂量率(HDR)进行近距离放疗,则需通过线性二次模型将A点HDR的剂量转换为具有相同生物学效应的LDR剂量。联合使用EBRT时,近距离放疗计划有很多种,但最常用的HDR方法是采用5次宫腔和阴道施源器插入,每次A点剂量为6Gy,A点总剂量达到30Gy/5次,转化为LDR等效生物学剂量为A点40Gy。欧洲的临床研究也建议,对于高危CTV,28Gy/4次也是一个合理的使用方法。小肿瘤和消退迅速的肿瘤可以适当减小近距离放疗的剂量。 4.4初治病例的根治性放疗未接受手术的初治宫颈癌患者外照射靶区应根据手术及影像检查确定的淋巴结状态而定,原发肿瘤及区域淋巴引流区的外照射剂量约为45Gy(40~50Gy),并使用近距离放疗对原发肿瘤进行推量,使A点剂量增加30~40Gy(LDR等效剂量)。根据指南建议,这时A点总剂量在体积小的肿瘤要达到80Gy,体积大的肿瘤要≥85Gy。存在明显增大且未切除的淋巴结,需要使用高适形度的EBRT追加放疗,额外给予10~15Gy。高剂量照射尤其使用EBRT时,需要特别注意正常组织的放疗耐受剂量,严格控制位于高剂量区内的正常器官照射剂量,避免过量照射。 4.5子宫切除术后的辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危或中危因素时需补充术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下部位:阴道断端下3~4cm、宫旁组织和邻近的淋巴结引流区(如髂外淋巴结和髂内淋巴结)。确定有淋巴结转移时,放射野的上界还需要相应延伸,通常推荐按标准分割放疗,剂量为45~50Gy。对于不能切除的肿大淋巴结,需要通过高适形度EBRT追加剂量10~15Gy,高剂量照射尤其使用EBRT时,需要特别注意正常组织的放疗耐受剂量。 4.6术中放疗(IORT)IORT是指在开腹手术时,对存在有残留风险的瘤床或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、高聚焦的大剂量放疗。尤其适合放疗后复发病例。进行IORT时,可手动直接将正常组织(如肠管和其他器官)从辐射区中推开。IORT通常使用电子线,可根据风险区域的大小选择不同的施源器,这样就可以限制照射的面积和深度,避免周围正常组织接受不必要的照射。 5 全身治疗(化疗)原则 5.1同期放化疗药物顺铂或顺铂+5-FU,顺铂不耐受者可采用卡铂。 5.2一线联合化疗顺铂一直被认为是转移性宫颈癌最有效的药物。以顺铂为基础的联合方案如顺铂+紫杉醇+贝伐单抗(证据等级1)、顺铂+紫杉醇(证据等级1)、顺铂+拓扑替康(证据等级2A)已广泛用于临床研究。联合方案反应率、无进展生存期均优于顺铂单药。美国食品和药品监督管理局(FDA)已经批准顺铂/拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂+紫杉醇联合或卡铂+紫杉醇联合方案因毒性较低更易于管理。GOG204对4种顺铂双药方案(顺铂+紫杉醇,顺铂+拓扑替康,顺铂+吉西他滨,顺铂+长春瑞滨)进行了比较,发现顺铂+紫杉醇优于其他方案,且血小板减少症和贫血症发生率更低。GOG240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案(顺铂+紫杉醇+贝伐单抗或拓扑替康+紫杉醇+贝伐单抗),发现接受贝伐单抗的患者总生存期改善(17.0个月vs.13.3个月,P=0.004)。拓扑替康+紫杉醇(证据等级2A)未显示出优于顺铂+紫杉醇方案。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性(例如高血压、血栓栓塞事件和胃肠瘘),但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康联合用于治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。 日本临床肿瘤研究组(JCOG)0505Ⅲ期临床研究结果显示,卡铂+紫杉醇(证据等级2A)较顺铂+紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌总生存期相当且具有更好的耐受性,便于毒性反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者中,TP方案(紫杉醇+顺铂)的总生存期高于TC方案(紫杉醇+卡铂)。因此,NCCN专家组推荐卡铂+紫杉醇可作为先前接受过顺铂治疗患者的1类选项。研究认为,顺铂+紫杉醇和卡铂+紫杉醇是转移性或复发宫颈癌应用最广泛的方案,对于不能使用紫杉醇的患者,可采用顺铂+拓扑替康替代。 5.3单药化疗顺铂是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者,单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的方案。 5.4二线化疗的药物包括帕姆单抗(用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤)、贝伐单抗、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞(证据等级3)和长春瑞滨(证据等级3)。 6 影像学检查原则 除了胸部CT不要求增强,指南中提及的MRI及CT均为增强检查,除非有禁忌证。 6.1初始检查影像学检查推荐 6.1.1Ⅰ期(1)不保留生育功能者:考虑胸部平片,若有异常,则可行CT平扫检查;可选择性行MRI增强检查以评估局部病灶范围,特别是ⅠB2期患者首选MRI检查;ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查;ⅠB2期常规行全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查;全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况,行盆腔MRI评估盆腔残留病灶。(2)保留生育功能者:考虑胸部平片,若有异常,则可行CT平扫检查;首选盆腔MRI以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。不适宜MRI检查者用经阴道超声检查;ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查;根据临床症状及可疑转移病灶诊断,选择其他影像学检查。 6.1.2Ⅱ~Ⅳ期行全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况;盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围;根据临床症状及可疑转移病灶诊断,选择其他影像学检查;全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况,行盆腔MRI评估盆腔残留病灶。 6.2随访时影像学检查推荐 6.2.1Ⅰ期(1)不保留生育功能患者的影像学检查选择应根据临床症状及复发、转移而决定;ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的患者,治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。(2)保留生育功能者:术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查,之后的2~3年间每年1次;若怀疑复发,考虑行全身PET-CT检查;根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 6.2.2Ⅱ~Ⅳ期治疗结束后3~6个月内行全身PET-CT检查(首选)或胸部、腹部、盆腔CT平扫+增强检查;治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查;根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。可疑复发转移者均考虑全身PET-CT。 7 各期宫颈癌的初始治疗方法 7.1ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润该期淋巴结转移率<1%,不需要切除淋巴结。建议先锥切。有适应证者加宫颈管搔刮术(ECC)。锥切切缘至少3mm阴性[无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变(HSIL)]。 7.1.1保留生育功能者如切缘阴性,术后可随访观察;如切缘阳性,再次锥切或行宫颈切除术。目前尚未见数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病理类型患者可保留生育功能。强烈建议术后持续性异常宫颈细胞学涂片或HPV感染患者在完成生育后切除子宫。 7.1.2不保留生育功能者如锥切切缘阴性并有手术禁忌证者,可观察随访。无手术禁忌证者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者(包括HSIL或癌)最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次锥切直接手术者,切缘为HSIL时行筋膜外全子宫切除术,切缘为癌时行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(证据等级2B),可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级2A)。 7.2ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期 7.2.1保留生育功能者可选择:(1)锥切+盆腔淋巴结切除术。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级2A)。锥切切缘阴性者术后随访观察。锥切切缘阳性者,再次锥切或行宫颈切除术。(2)直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级2A)。完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除术,<45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 7.2.2不保留生育功能者可选择:(1)次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级2B)。<45岁的鳞癌患者可保留卵巢。(2)盆腔外照射+近距离放疗。 7.3ⅠB1和ⅡA1期 7.3.1保留生育功能限于ⅠB1期鳞癌患者推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级2A)。原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者,可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径2~4cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。 7.3.2不保留生育功能者可选择:(1)广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(证据等级1)±腹主动脉旁淋巴结取样(证据等级2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级2A)。<45岁的鳞癌患者可保留卵巢。(2)盆腔外照射+阴道近距离放疗(A点总剂量80~85Gy)±含顺铂的同期化疗。 7.4ⅠB2和ⅡA2期可选择:(1)根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A点剂量≥85Gy(证据等级1)。(2)广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样(证据等级2B)。(3)盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗,A点剂量75~80Gy,放疗后行辅助性子宫切除术(证据等级3)。以上3种推荐中,首选同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议。该做法可减少盆腔复发、但不改善总生存率,却增加并发症,故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留、或病灶或子宫已超出近距离放疗所能达到的放疗区域的患者。腹腔镜手术可减少术后并发症。 7.5ⅡB~ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 选择先行影像学检查者,未发现淋巴结转移,可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(证据等级1);若盆腔淋巴结阳性且腹主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:(1)盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗(证据等级1)±腹主动脉旁淋巴结放疗。(2)腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术,术后病理腹主动脉旁淋巴结阴性者,行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(证据等级1);腹主动脉旁淋巴结阳性者,行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均阳性时,行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移并经有临床指征活检证实转移者,行全身化疗±个体化放疗。局限于锁骨上淋巴结转移者可能可以采用根治性治疗。 手术分期是指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(证据等级2B),根据淋巴结情况选择相应的处理:(1)盆腔和腹主动脉旁淋巴结均阴性,可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(证据等级1)。(2)盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性,可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(证据等级1)。(3)腹主动脉旁淋巴结阳性者,需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。确定无其他远处转移时,行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有更远处的转移,有临床指征者在可疑处活检,活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗;活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。 7.6术后辅助治疗取决于手术发现及分期。淋巴结、宫旁浸润及切缘阴性者,可以观察或根据是否存在中危因素(肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性)按照“Sedlis标准”(见表4)补充盆腔外照射(证据等级1)±含顺铂同期化疗(化疗证据等级2B)。 ? “高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗(证据等级1级)±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性及阳性切缘小于5mm者,阴道近距离放疗可以增加疗效。 腹主动脉旁淋巴结阳性者处理如上“手术分期”。 7.7意外发现的宫颈癌意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者,可随访观察;ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润或ⅠA2、ⅠB1期或切缘阳性或有病灶残留者建议完善病史、体格检查、血常规(含血小板)和肝肾功能检测及影像学检查。(1)切缘及影像学检查均阴性者,可选择放疗或手术。行盆腔外照射+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。对于全子宫切除病理如无Sedlis标准所述危险因素者可行宫旁广泛性切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。术后淋巴结阴性且无残余病灶者可以观察;术后淋巴结或切缘或宫旁阳性者建议盆腔外照射±含顺铂的同期化疗。(2)存在残留病灶、影像学检查阳性、或宫旁阳性和(或)切缘阳性或肿瘤特征符合Sedlis标准中危因素者,淋巴结阴性建议行同期放化疗±阴道近距离放疗;淋巴结阳性可考虑切除淋巴结后再行同期放化疗。阴道切缘阳性者,建议行个体化近距离放疗。 7.8妊娠合并宫颈癌宫颈癌是合并妊娠女性中最常见的妇科恶性肿瘤,大多数为Ⅰ期患者。选择延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出的困难选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产,并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。对选择放疗的患者,传统的放疗±化疗也许需要做适当调整。 8 随访 建议治疗后2年内每3~6个月随访1次,第3~5年每6~12个月1次,5年后每年1次。高危患者应缩短随访间隔(如第1~2年每3个月1次),低危患者可以延长(如6个月1次)。至少每年进行1次宫颈(保留生育功能)或阴道细胞学检查。随访时需进行仔细的临床评估,教育患者了解复发的早期症状,如阴道排液、体重减轻、厌食,盆腔、髂关节、背部或腿部疼痛等。鼓励患者戒烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查,有症状或怀疑复发时可应用。复发病例在治疗前需经病理证实。对于肿瘤未控或复发者,治疗前需行进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。 9 复发性宫颈癌的治疗 局部复发的病例,如果既往没有接受放疗或者复发部位在原来放射野之外,能切除者可以考虑手术切除后继续个体化外照射加或不加同期化疗及阴道近距离放疗。再次复发的患者建议参与临床试验或选择化疗或支持治疗。放疗后中心性复发者可考虑盆腔器官廓清术,加或不加术中放疗(IORT)(证据等级3)。复发病灶直径≤2cm的中心性复发病例,也可以考虑行广泛性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者,可选择个体化外照射±化疗或切除加术中放疗或参加临床试验或全身治疗。远处转移或ⅣB期适合局部治疗者,可选择手术切除±外照射或局部消融±外照射或个体化外照射±全身治疗,或者单纯化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。 10 结语 新版指南更新内容不多,除了对于ⅠA2期宫颈癌不再推荐腹主动脉旁淋巴结取样,腹主动脉旁淋巴结切除一般到肠系膜下动脉水平,如有指征可切除更高部位的淋巴结等几个小的改动外,我们需要重点注意以下3个问题。(1)近年来,随着腹腔镜手术的开展和医生有意无意的片面夸大腹腔镜技术的优势,腹腔镜手术“微创”的概念已深入人心,越来越多的宫颈癌患者接受了腹腔镜广泛性子宫切除术。2018年3月在美国召开的SGO会议上一项局部晚期宫颈癌(LACC)研究报告给如火如荼的腹腔镜手术“泼了一盆冷水”。该项长达8年的前瞻性多中心随机对照研究显示,早期宫颈癌患者经腹腔镜手术的复发率和病死率均高于开腹手术,生存结局较开腹手术差。新版NCCN指南因此提出“有必要将不同手术方法的风险和益处明确告知患者”。我们既不能无视该项研究,也不能因为一项研究而全盘否定腹腔镜。至少需引起我们的警醒,始终把患者生命放在第一位,寻找可能的原因,积极改进操作方法,克服腹腔镜技术短板,确实降低复发率和病死率。(2)宫颈癌的新辅助化疗在国内备受推崇甚至被滥用。一项发表于今年的RCT研究比较了局部晚期宫颈癌新辅助化疗后手术和直接同期放化疗的效果,发现新辅助化疗加手术的5年无病生存率(DFS)比直接同期放化疗差。更早的GOG141研究比较了ⅠB期宫颈癌术前加与不加化疗的效果,发现加化疗没有益处。迄今为止,NCCN指南仍然不推荐新辅助化疗用于局部晚期宫颈癌的治疗。(3)肿瘤靶向治疗是当前肿瘤治疗的热点。肿瘤免疫治疗PD-1和PD-L1抑制剂帕姆单抗已在2017年5月被美国FDA批准可用于任何成人和儿童不可切除或转移的MSI-H/dMMR实体肿瘤的一线治疗。NCCN指南也推荐帕姆单抗可用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR复发转移宫颈癌患者的二线治疗,为这些患者的治疗带来了新希望。(参考文献略)
米非司酮是妇产科常用的药物流产用药,有‘堕胎圣药’之称,所以国家管理的很严,没有专科医生的处方,一般人是搞不到的。不过,除了堕胎它还有很多其他的神奇用途,诸如抗癌、缩瘤、抗抑郁……还能治疗艾滋病……与前段时间炒的很火的‘神药’——阿司匹林、二甲双胍有过之而不及。受到匹林、双胍的‘刺激’之后,‘小米’再也无法寂静地沉默下去了!今天,笔者就带您走进‘小米’——米非司酮的内心世界! 1.早期妊娠药物流产 药物流产国内多用于停经≤49 天、B超提示妊娠胎囊7周的药物流产,口服米非司酮其完全流产率少于90%,不过可通过增加药量提高成功率。 2.终止中晚期妊娠 国外对妊娠13-27周要求终止妊娠而无禁忌证的妇女予以口服米非司酮 200 mg,36-48小时后口服或阴道给予米索前列醇600-1000 μg,引产成功率可达90% 以上。 1)妊娠12-16 周由于孕激素对子宫的抑制,宫缩难以发动,同时胎盘及胎儿骨骼已经形成,胎儿娩出时宫颈要有充分的扩张, 而此时宫颈又不成熟,直接行钳刮术终止妊娠的操作难度较大及并发症(术中大出血及子宫穿孔)较多。药物流产能较好地替代钳刮术,引产时间短。用法:米非司酮口服50 mg,bid×2 d(总量200 mg),第3天晨口服或于阴道后穹隆置米索前列醇400-600 μg,每隔3-4 h 可重复1次,阴道置药较口服给药效果更好,流产成功率高,不良反应更小(PS:这些用法相信大家都知道,在此仅作热身复习)。 2)对于16-27周中期妊娠传统上采用利凡诺引产。目前国内开始应用米非司酮或米非司酮联合利凡诺用于中期妊娠引产。国内多中心临床研究结果表明采用利凡诺羊膜腔注射同时给米非司酮 200 mg顿服,或先给米非司酮 100 mg/d×2 d,d 3行利凡诺羊膜腔注射,与单纯利凡诺羊膜腔注射比较,流产时间缩短、胎盘粘连减少。说明米非司酮作为利凡诺中期妊娠引产的术前用药能明显提高引产的有效性,减少引产并发症的发生。 3.稽留流产 稽留流产因胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连,不易剥离,而且退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环,易引起播散性血管内凝血,导致大出血。因此稽留流产是临床上处理最棘手的流产类型。以往稽留流产,多采用补佳乐戊酸雌二醇片口服或肌注以提高子宫对缩宫素的敏感性,然后根据子宫大小进行处理,
妇科宫腔镜诊治规范宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证可疑宫腔内的病变,均为宫腔镜检查的适应证。1.异常子宫出血。2.宫腔内占位性病变。3.宫内节育器异常及宫内异物。4.不孕、不育。5.宫腔粘连。6.子宫畸形。7.宫腔影像学检查异常。8.宫腔镜术后相关评估。9.阴道排液和(或)幼女阴道异物。10.子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。(二)禁忌证1.绝对禁忌:无。2.相对禁忌:(1)体温>37.5℃:(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血:(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症:(4)近期发生子宫穿孔;(5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张:(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗:(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证(一)适应证1.久治无效的异常子宫出血,患者无生育要求而有保留子宫的愿望。2.子宫内膜息肉。3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。4.宫腔粘连。5.子宫畸形。6.宫腔内异物。7.与妊娠相关的宫腔病变。8.子宫内膜异常增生。9.幼女阴道异物。(二)禁忌证与宫腔镜检查术相同。三、术前评估(一)宫腔镜检查l.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。2.血尿常规、HBsAg、丙型肝炎(丙肝)抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3.心电图。4.根据病情酌情增加相关辅助检查。(.二)宫腔镜手术1.完成上述宫腔镜检查项目。2.辅加项目:血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝)五项等。3.胸片(或胸透)、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。四、麻醉1.宫颈管黏膜表面麻醉:适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。2.静脉麻醉:适用于比较简单的宫腔镜手术。3.硬膜外或区域阻滞麻醉:适用于各类宫腔镜手术,特别是子宫腔内病变复杂,需要较好地松弛宫颈,如直径>100px的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4.全身麻醉:主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。五、术前预处理(视手术需要酌情选择)1.子宫内膜预处理:(1)药物预处理:促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等,使用2~3个月,抑制内膜增生,薄化子宫内膜:(2)机械性预处理:术中负压吸宫,薄化子宫内膜(不孕症及宫腔粘连者慎用)。2.子宫肌瘤预处理:对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤,或黏膜下肌瘤合并严重贫血者,应用GnRH-a治疗2~3个月,使肌瘤和子宫体积缩小,纠正贫血。六、手术时机选择l.手术应选择在早卵泡期实施,此时内膜较薄,视野相对开阔,便于手术操作。2.术前已进行药物预处理者,完成预处理后即可进行手术。七、术前准备1.病情告知与知情同意。2.宫颈准备:术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放置,以软化宫颈,便于术中宫颈扩张。3.术前禁食6h以上。八、宮腔镜手术基本要求l.体位:非头低位的膀胱截石位。2.测宫腔深度与扩张宫颈:探针探测宫腔深度并记录,以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。3.膨宫与灌流:使用宫腔镜膨宫与灌流系统,宫腔内压力设置为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气:术中记录灌流液出入量,并计算灌流液吸收量。根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液,糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液:宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。九、宫腔镜手术基本操作l.机械分离:通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。2.电切割:以高频电为能源,使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离,多用于宫腔内占位病变切除或粘连,需要注意切割速度和深度。3.电凝固:以高频电为能源,使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏,也可以激光为能源实施上述操作,主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。4.输卵管插管与通液:将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部,注入亚甲蓝(美蓝)通液,评估输卵管通畅情况。十、常见手术技能与技巧1.子宫内膜活检术:在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和(或)宫颈管病变,对可疑病变部位进行活检,注意活检组织的大小。2.子宫内膜息肉切除术:根据息肉形态、大小及根蒂部位,选择切除方法:对于有生育要求的患者,既要切除息肉根蒂部,还应注意保护病变周围正常内膜。3.子宫内膜切除或去除术:以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜,然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2~3mm的肌肉组织,切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-25px(部分切除)或下方0.5-25px(完全切除)。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度,必要时可以环状和球状电极交替使用,尽量减少内膜残留。4.子宫肌瘤切除术:实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型,按照不同类型肌瘤实施手术,(1)0型黏膜下肌瘤:估计可经宫颈完整取出的肌瘤,可以环状电极切除肌瘤根蒂部后,以卵圆钳夹持取出:对于肌瘤体积较大者,需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积,再以卵圆钳夹持拧转取出,酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。(2)I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤:以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜,使肌瘤瘤体突向宫腔,然后切除之;术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动:对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖,将肌瘤切除至与周围肌壁平行,残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤:对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤,手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护,以提高手术安全性。5.子宫中隔切除术:子富不全中隔切除或分离时,应自中隔组织的尖端开始,左右交替至中隔基底部位,作用电极的切割或分离方向应沿中线水平,以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织:当切割或分离至子宫底部时,应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界,在切除或分离中隔的同时,尽量避免损伤正常子宫肌壁组织,以免出血或穿孔发生。完全中隔切除或分离时,自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除,方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开,可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。中隔子宫畸形是子宫的形态学异常,建议酌情选择B超监护和(或)联合腹腔镜手术。6.宫腔粘连分离术:依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离:肌性粘连多以针状电极或环状电极分离,分离术中应分清子宫腔的解剖学形态,操作应沿宫腔中线向两侧进行,注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时,可根据粘连程度酌情选用B超和(或)腹腔镜监护,以提高手术疗效与安全性。7.宫腔异物取出或切除术:(1)宫内节育器:宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时,应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露,再以异物钳取出:对于残留肌壁间的节育器,酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留:依据残留组织类型及残留部位,酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护:处理宫角部的残留组织时应把握深度,避免子宫穿孔;剖宫产瘢痕处妊娠物(突向子宫腔内>切除应酌情经药物治疗和(或)子宫血管阻断后施术,术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。8.宫腔镜输卵管间质部插管术:在宫腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液,可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。9.宫颈管赘生物切除术:对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。十一、术中监测1.生命体征:包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。2.灌流介质:计算灌流液入量和出量的差值(进入患者体内的灌流液量),如该差值≥1000ml,应严密观察生命体征改变,警惕灌流液过量吸收综合征发生:当灌流液入量和出量差值达到2000ml,应注意生命体征变化,尽快结束手术。3.血清电解质:灌流液出入量差值≥1000ml时,酌情测定血清电解质变化。4.B超监护:可提示宫腔手术切割范围及深度,防止子吁宫穿孔。5.联合腹腔镜手术:对复杂的宫腔内手术、子宫畸形;子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时,酌情选择。十二、术后处理1.观察生命体征,适时下床活动。2.有阴道出血时,酌情选用缩宫素及止血药物。3.合理使用抗生素。4.酌情选择预防宫腔粘连的方法。5.酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。十三、宫腔镜手术并发症防治l.出血:宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理(缩宫素及止血药物的应用)、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。2.子宫穿孔:引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。(1)临床表现:①官腔塌陷,视线不清:②B超声像图见子宫周围游离液体,或大量灌流液进入腹腔:③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜:4如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面:⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。(2)处理:首先查找穿孔部位,确定邻近脏器有无损伤,决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时,可使用缩宫素及抗生素、观察:穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时,应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防:①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫:②酌情联合B超或腹腔镜手术:⑧培训与提高术者手术技巧:④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。3.灌流液过量吸收综合征:宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内,当超过人体吸收阈值时,可引起体液超负荷及稀释性低钠血症,并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变,出现一系列临床表现,包括心率缓慢,血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等,如诊治不及时,将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因:宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则:昅氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒,处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正,应按照补钠量计算公式计算并补充:所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量(kg)。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给,根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na'、K'、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠,以免造成暂时性脑内低渗透压状态,使脑组织间的液体转移到血管内,引起脑组织脱水,导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质,发生低钠血症的风险降低,但仍有液体超负荷的危险。(3)预防:①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收;②保持宫腔压力≤100mmHg或<< span="">平均动脉压:③控制灌流液差值在1000~2000ml:回避免对子宫肌壁破坏过深。4.气体栓塞:手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环,导致气体栓塞。气体栓塞发病突然,进展快,早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降,心前区闻及大水轮音等:继之血流阻力增加、心输出量减少,出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)处理:立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭:同时,输入生理盐水促进血液循环,放置中心静脉导管,监测心肺动脉压。(2)预防:①避免头低臀高体位:②手术前排空注水管内气体:③进行宫颈预处理,避免粗暴扩宫致宫颈裂伤:回加强术中监护与急救处理。5.感染:严格掌握手术适应证,生殖道感染急性期禁忌手术:术后酌情使用抗生素预防感染。6.治疗失败与复发:治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗,包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术,术前应充分履行知情同意义务,切忌违反患者意愿强制施术。十四、宫腔镜手术分级(一)一级手术1.宫腔镜检查术2.宫腔镜定位活检(二)二级手术1.0型黏膜下肌瘤、直径<75px的1型黏膜下肌瘤切除术2.子宫内膜息肉切除术3.宫颈管赘生物切除术4.宫内游离异物取出术(三)三级手术l.宫腔中度粘连切除及修复术2.I型黏膜下肌瘤(直径≥75px但<125px)切除术3.残留妊娠物切除术4.宫内异物切除或取出术5.选择性输卵管间质部插管术(四)四级手术1.重度宫腔粘连分离术2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术3.直径≥125px的1型黏膜下肌瘤切除术4.多发性黏膜下肌瘤切除术5.先天性生殖道畸形矫治术6.特殊部位(宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位)妊娠物切除术7.宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术8.子宫内膜切除术9.剖宫产切口憩室修复术
何为宫颈癌前病变?如何诊断出宫颈癌前病变? 即宫颈上皮内瘤变,是宫颈癌前病变,由于人乳头瘤病毒(HPV)持续感染所致。CIN是一组疾病的统称,它包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。癌前病变在相当长时期是可逆的, 宫颈是个很容易暴露的器官。可以通过检查宫颈做防癌涂片如TCT检查。再检测宫颈的HPV的病毒。再可以做阴道镜加上活检排除宫颈病变。2.宫颈癌前病变有什么危害 宫颈上皮内瘤样病变包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变,统称为ClN。宫颈不典型增生与宫颈原位癌的上皮变化两者性质相同,但程度不一样,宫颈不典型增生的程度较轻。根据细胞异形的程度将CIN分为三级:I级指宫颈轻度不典型增生,2级指宫须中度不典型增生,3级指宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各种级别的CIN都有发展为浸润癌的趋向,一般来说,级别越高,发展为浸润癌的机会越多;级别越低,自然退缩的机会越多。宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞部分或大部分发生异形和不典型的分化。宫颈不典型增生可以发生于宫颈外口或移行带或宫颈内膜表面。宫颈原位癌是指宫颈不典型增生累及鳞型上皮全层,但未突破基底膜,未侵犯间质,病变局限在鳞型上皮层内。 3.宫颈癌前病变严重吗 不严重。宫颈癌的主要发病原因是由于HPV感染,但是这个过程是漫长的,也就是说从HPV感染发展到癌前病变即CIN需要相对长的时间,而从CIN发展到癌同样也需要较长的时间,这样就给我提供了早期发现宫颈癌,甚至在其还没有发生癌变时即能够发现并得到及时的治疗,对于大多数病人来讲这是最理想的状态。一帮来讲,根据病变的程度将CIN分为三级,即CINI、II、III级首先,我想说并不是感染了HPV病毒,就一定发生CIN,仅是一部分人会发生,这点取决于您身体的状况。其次,您出现了CIN不一定以后一定会变成子宫颈癌,应该说3/4的患者甚至不会继续发展,仅有极少的一部分患者会继续发展,其中极少的患者会发生癌变。因此,对于癌前病变来讲我们有非常充分的时间去治疗。对于CINI和II,物理治疗已经足够,对于CINIII一定需要手术治疗,具体来讲至少要锥切。而对于锥切的患者来讲,有两个目的,其一是明确诊断,除外隐匿的宫颈癌,其二是治疗,对于真正的CINIII来讲,锥切已经足够,但是对于那些没有生育要求,但近绝经期的患者,子宫切除也是可行的。如果您有宫颈癌前病变,建议去正规医院,做Leep刀治疗,并定期进行筛查。 4.宫颈癌前病变是不是宫颈癌,有遗传吗? 不是宫颈癌。宫颈不典型增生是癌前病变,它具有可逆性,即一部分病变可自然消失,但它还具有进展性,即病灶可发展,甚至癌变。其可逆性和发展性与病变的范围、程度有关。也与家族的遗传易感性有关。我们曾在临床上碰到不少的女性患者患病后再带其姐妹来检查也发现为数不少的宫颈癌前病变。所以说宫颈癌及癌前病变没有遗传但有易感性。轻度不典型增生自然消失的可能性明显大于中、重度。重度不典型增生发展为癌的可能性明显大于轻、中度。也有学者认为,宫颈轻度不典型增生,是良性的异常增殖,可自然转为正常。 5.宫颈癌前病变有哪些症状? CIN患者一般不表现明显症状,或仅有一般宫颈炎的症状,如白带增多。也有主诉白带带血或性接触后少量阴道流血等。妇科检查可见宫颈光滑,无明显炎症,或有宫颈充血或糜烂,糜烂程度不等,范围也不同,触之有时易出血,与一般慢性宫颈炎无明显区别。因此,CIN的临床表现并无特异性。单凭其症状及体征是无法诊断的,主要根据组织学检查而确诊。一是性生活后出血。70%~80%的宫颈癌症患者都有这一症状,或是妇科内诊检查后子宫出血,都是宫颈癌前病变的征兆四是白带混血,除上环引起子宫出血外,女性长期白带混血应及时检查。 6.宫颈癌前期病变怎么治? 如果您的宫颈切片报告有不同程度的CIN,则须按照专业医生的要求进行随访和治疗。不必太过于恐慌,甚至绝望,因为绝大多数CIN病灶局限,保守性治疗一次性治愈率高达97%,CINIII没有转移所以生存率为100%。1.CINI:检测HPV,如果HPV(-),可以随诊或消炎治疗。如果HPV(+),尤其是高危型(+),则可以选择物理治疗(冷冻、激光、微波)或宫颈LEEP治疗。2.CINII:最好是LEEP治疗同时可以除外更高级的病变存在。或者选择物理治疗(冷冻、激光、微波)等。3.CINIII:最好先选择宫颈锥切(LEEP)除外宫颈癌,如果无生育要求,又无条件随访者可以做子宫切除。 7.子宫癌前期病变能治好吗 所谓的癌前病变,是指机体组织发生了病变,但并不能诊断为癌症。如果不治疗,经过一段时间后,有一部分患者可能发生癌变。因此,只要积极治疗,主要是通过手术治疗,切除病变组织后,可以完全治愈。 8.宫颈癌前病变能怀孕吗 CINI可以选择先治疗再生育也可以选择先生孩子再治疗.CINII以上可以先行LEEP锥切后三个月复查后再怀孕。如果已经怀孕了因为产检再检查出宫颈癌前病变患者可以放心的怀孕。怀孕期间不会加重.可以等分娩后再治疗宫颈癌前病变。千万不要引产或人流。否则很可能将来不孕而后悔。 9.宫颈癌能治愈吗? 宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤,居女性恶性肿瘤的首位。多见于40---50岁妇女,20岁以下者少见。子宫颈癌的确切病因是人乳头瘤感染引起,可能以下行为会多认为早婚,早育,多产,性生活紊乱,可能是重要诱因。子宫颈癌临床表现为1,阴道流血早期出现少量接触性出血或绝经后间断性出血,白带增多,晚期流血量增多。一般菜花型易出血,浸润型出血较晚。偶有大血管被侵蚀,引起到命性的大出血。2,阴道排液最初不多,无臭,随着癌组织破溃,分泌物增多,呈水样,晚期由于癌组织坏死,感染,可出现大量米汤样或脓性恶臭的白带。3,疼痛晚期患者由于子宫旁组织浸润,累及神经,大腿和腰骶部可出现持续性疼痛。此外,如肿瘤侵入膀胱,直肠,可出现大小便异常,甚至形成瘘。4,到医院做妇科检查时,注意子宫颈的病变,如宫颈的质地,有无接触性出血等。宫颈癌早期治愈率也是很高的。 10.宫颈癌前病变治疗后如何随访? 术后三个月来复查HPV和防癌涂片和阴道镜检查。只要各项检查正常则半年后再检查一次。每半年一次共六次。若仍正常则可以一年复查一次。共检查20年。没问题则可放心了。前两年没有复发最重要。 11.宫颈癌前病变治疗后是否一直需要男用避孕? 如果宫颈癌前病变治疗后有生育要求可以正常同房,不需要男用避孕。如果没有生育要求可以用一段时间男用避孕以达到体内的病毒彻底转阴。 12.宫颈癌前病变治疗后是否会复发? 宫颈癌前病变LEEP术后需要三个月再去医院检查病毒涂片和阴道镜目的是了解宫颈病变治疗的效果。了解宫颈创面愈合后是否有病灶的残留。如果仍有病灶需要看病灶是低度病变还是高度病变。如果病灶是低度病变即CINI可以激光治疗。如果仍然是CINII以上病变需要再次做LEEP手术。有些人宫颈很小可能还需要住院后推开膀胱和直肠后再次LEEP手术。否则直接做有可能伤及膀胱和直肠。 本文是汪清医生版权所有,未经授权请勿转载。
ACOG妇产科临床处理指南——子宫内膜癌的处理(65号,2011年更新)子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,几乎所有的妇科医生都会遇到。对该肿瘤流行病学、病理生理学和治疗策略的全面认识,将会有助于妇产科医生在临床实践中识别具有高危因素的女性,以便降低发病风险,并尽量做到早期诊断。本文旨在对该病目前各种治疗的风险和获益进行综述,以便对内膜癌患者选择最佳的治疗方案。背景流行病学子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。据估计,2005年美国有40,000以上的内膜癌病例(1)。绝大多数患内膜癌的女性(90%)会有异常的出血或阴道分泌物的症状,故有助于早期诊断和提高治愈率。目前,大多数内膜癌患者能在I期诊断(72%);但II期(12%)、III期(13%)或IV期(3%)诊断的患者也相当多(2)。尽管临床其别较早,但每年仍有7,310例患者死于该病,它在美国女性癌症致死的疾病中位列第8(1)。据估计,美国女性 一生中子宫恶性肿瘤的发病几率为2.62%,死亡率为0.5%(发病率和死亡率在白人分别为2.8%、0.48%;黑人为1.7%、0.73%)(3)。65岁以上白人女性的5年生存率80.8%,同样年龄段黑人女性的5年生存率为53.3%。黑人病死率高是否与治疗延迟、医疗保健缺乏或她们更易患预后差的肿瘤类型有关,目前尚不清楚。患者内膜癌的患者,在大于50岁的黑人妇女中仅有52%在初治手术时病变局限于子宫,而大于50岁的白人妇女则有73%为I期病变。随着肥胖和高龄人群增加,内膜癌总的发病率可能会升高。发病机制多数内膜癌的发病机制现已比较清楚(4)。最常见的原因是无孕激素对抗的内、外源性雌激素导致子宫内膜增生进而发展成癌。该病因使得能够预防或早期发现最常见也发展最缓慢的一种子宫内膜癌——雌激素依赖的I型内膜癌。典型的I型内膜癌细胞核分级较低、组织学细胞型别为子宫内膜样、磷酸酶和张力蛋白同源的基因突变、预后好。致死性最高的内膜癌是II型,占约10%。它们核分级较高、组织学类型为浆液性或透明细胞、P53抑癌基因突变。与I型内膜癌相反,此类内膜癌的背景内膜为萎缩内膜或有息肉。对II型内膜癌目前尚无明确的流行病学特点(表1)。子宫内膜癌肉瘤是恶性程度最高的一种内膜癌,该肿瘤分类应归为肉瘤还是分化差的癌,目前尚有争议。通过内膜活检诊断,癌肉瘤可能在术前被认为是腺癌,因此术中常有意外发现。家族史可能提醒妇科医生注意哪些遗传相关癌风险增加的妇女,例如遗传性非息肉结肠癌在年轻时患结肠癌。遗传性非息肉性结肠癌患者最常见的肿瘤是内膜癌(终身概率为40-60%)、其后是结肠癌、再其次是卵巢癌。识别高危人群很重要,以便能提供适当的筛查、预防性手术和咨询(5)。此外,对于无排卵性疾病的女性应对其内膜癌的风险和可供选择的预防方案进行咨询。表1. 子宫体癌的高危因素高危因素估计的相对风险年龄较大2-3北美或北欧的居民3-18教育程度或收入较高1.5-2白种人2未产妇3不孕史2-3月经不规律1.5自然绝经晚2-3初潮年龄早1.5-2绝经后长期应用大剂量雌激素10-20长期大剂量应用复方口服避孕药0.3-0.5累积大量应用他莫昔芬3-7肥胖2-5Stein-Leventhal病或分泌雌激素的肿瘤>5糖尿病、高血压、胆囊颈或甲状腺疾病1.3-3吸烟0.5相对危险度依据研究和参考组织的材料.Reprinted from Gynecologic Cancer: controversies in management, Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G, editors. Copyright 2004, with permission from Elsevier.组织学内膜样腺癌是内膜癌最常见的组织学类型,所占比例大于3/4。良性或恶性鳞状细胞分化可以与腺癌共存;但目前认为其病理分级与预后取决于其中的腺细胞成分(6.7)。最终的预后与肌层浸润的深度、以及腺细胞和细胞核分化决定的病理分级程度(8)。内膜样腺癌的癌前病变是内膜增生,它是一个连续的病变过程,很难对其组织学特点进行标准的区分。WHO的子宫内膜增生分类如框图所示。国际妇科病理协会还认可另一个分类系统。不典型子宫内膜增生常与子宫内未诊断的癌共存,或单独出现,未治疗的患者可能进展为内膜癌(9)。有一项前瞻性研究关于潜在癌的发生率,并将其和子宫内膜癌进行比较,以对不典型增生的诊断标准进行更为清晰的定义(10)。在该项研究中,306例患者术前经活检被社区病理科医生诊断为不典型增生,在没有给予药物治疗时,立即行全子宫切除。大于42%患者发现有子宫内膜浸润癌,其中一些甚至有高级别癌和深肌层浸润。该结果表明子宫切除术前难以对内膜病变有“千真万确”的诊断,除非有蛋白或分子生物学标志物被发现(11,12)。乳头状浆液性癌预示子宫外病变的风险增加,预后较差。尽管该病理类型仅占内膜癌的10%,但它是最容易复发的内膜癌类型(13)。透明细胞癌很少见,但预后也较差(14)。腺肉瘤,也叫子宫恶性混合性苗勒管癌是另一种预后差的病理类型,可能是腺癌的一种亚型。此类肿瘤高级别,可经腹腔内播散、亦可沿淋巴和血循环转移。世界卫生组织的子宫内膜增生分类1. 单纯增生2. 复杂增生(腺瘤样)3. 单纯不典型增生4. 复杂不典型增生(腺瘤样增生合并不典型增生)引自 Sully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG, Wilkinson ED, editors. Histological typing of female genital tract tumours. 2nd ed. New York (NY): Springer-Verlag; 1994.预后1988年FIGO手术分期系统(表2)提出了与预后和复发相关的病理高危因素,包括组织学分级、核分级、肌层浸润深度、宫颈腺体和间质侵犯、阴道和附件转移、腹水细胞学阳性、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移、腹腔病灶或远处转移(15-17)。其他未被此系统包括的预后因素有,DNA倍体、淋巴-血管间隙受累(18-20)。即便没有淋巴结转移,后者也与预后差相关(12)。表2 子宫内膜癌的FIGO和TNM手术病理分期TNM分类(T)FIGO分期手术病理所见TX无法估计原发癌T0无原发癌证据Tis0原位癌T1I肿瘤限于子宫T1aIA肿瘤限于内膜T1bIB肿瘤肌层浸润,但<1/2T1cIC肿瘤肌层浸润,>=1/2T2II肿瘤侵犯宫颈,但不超过子宫T2aIIA肿瘤侵犯宫颈,但限于宫颈内膜,无间质浸润T2bIIB肿瘤侵犯宫颈,且有间质浸润T3III局部子宫外转移T3aIIIA肿瘤侵犯附件和或子宫浆膜层(直接蔓延或转移),或腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性T3bIIIB阴道受累(直接蔓延或转移)T4IVA肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(严重水肿不能归入T4)局部淋巴结(N)NX局部淋巴结未评估N0无局部淋巴结转移N1IIIC盆腔或(和)腹主动脉旁淋巴结有局部转移远处转移(M)MX远处转移未评估M0无远处转移M1IVB远处转移(包括除腹主动脉旁之外的腹腔淋巴结、和(或)腹股沟淋巴结;不包括阴道、盆腔浆膜或附件转移)FIOG指国际妇产科组织;TNM:肿瘤-淋巴结-转移*所有FIGO分期患者的组织学分级如下:GX,分级无法评估;G1,高分化;G2,中分化;G3,低分化或未分化。FIGO分期系统强调了手术分期具有最重要的预后价值,对术后治疗的指导意义也最重要。内膜癌患者的预后首先取决于转移的部位(图1)。如果经过全面分期证明病变仅限于子宫,则预后与病理分级、细胞组织类型和肌层浸润深度相关。血管淋巴管受累的程度和患者种族、年龄是预后重要的独立影响因素。最近,美国肿瘤联合协会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)接受了FIGO应用手术分期的建议,以充分评估局部淋巴结、主动脉旁淋巴结和双侧闭孔淋巴结取活检,或至少行一侧盆腔淋巴结切除(22)。该组织建议在病理报告和(或)手术记录中应记录所见。AJCC还对病理分期(p T, p N, p M)和临床分期(c T, c N, c M)的区别进行了定义。生存数据一般来自基于人群的登记资料,例如来自美国癌症协会、美国外科协会、以及美国癌症中心的监测、流行病学和结局项目(SEER)的材料。由于使用不同的干预手段包括手术分期,这些数据的应用受到限制。此外,研究组织的临床试验——荷兰内膜癌研究小组和美国妇科肿瘤组织所进行的术后放疗研究——其所提供的数据并非基于人群,但得到较好的质量控制,因为患者均接受了标准的手术治疗及按指南要求的术后辅助治疗。临床问题及建议对于内膜癌患者的术前评估有哪些是有用的?内膜癌患者常常有其他合并症,包括肥胖、高血压、糖尿病,有时还有心脏病和肺部疾病,因此手术风险高或不宜手术。认真评估脏器功能及内科病史有助于获得良好的围手术期结局。向患者咨询提供可选治疗方案风险和获益时,围手术期的风险评估应该是基本内容。对于术前诊断I型、临床分期I期的患者,仅行全身查体和胸部影像学检查。其他术前检查均旨在保证患者术后结局。CT或MRI并非必须,因为术者应切除内膜癌患者术中所发先的所有转移瘤。术前查体所提供的信息可能会影响手术方式和后续的风险,有助于指定治疗方案。例如锁骨上淋巴结转移可能提示化疗是适合的一线治疗。如果宫颈增大(提示可能有宫颈转移),应考虑与宫颈原发的腺癌相鉴别。如果明确有宫颈受累,治疗应选择行根治性全子宫切除和术前放疗。发现阴道、宫旁或附件转移也可能会需要治疗方案更复杂全面一点,还需要一些特殊的手术技巧以完全切净肿瘤。术前Ca125水平检测是适合的,因为常常Ca125升高的患者病变为晚期。Ca125水平升高还有助于预测对治疗的反应,用于治疗后随诊(23,24)。子宫内膜癌患者的分期应包括哪些内容?多数子宫内膜癌患者获得系统的手术分期,包括盆腔腹水冲洗液、双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、和所有病灶切除。恰当的手术分期有预后价值,并有助于靶向治疗以使获得最佳的生存,并最大限度减少治疗不充分带来的影响(如疾病复发或死亡率增加)、以及过度治疗带来的潜在致病率(如,放疗损伤)。但年轻或围绝经期高分化子宫内膜样腺癌合并子宫内膜不典型增生患者,或合并症可能继发死亡率增高的情况,可不行手术分期。腹膜后淋巴结的评估是手术分期的一个重要部分,与改善生存相关。盆腔和腹主动脉旁淋巴结及腹水细胞学阴性的患者,较相同子宫病理因素但淋巴结或腹水瘤细胞阳性患者的预后好(25)。上述阴性患者可以暂不行辅助放疗,并使临床分期为I期患者的预后改变为手术分期为I期患者的预后。腹膜后淋巴结触诊是不甚准确的,不能代替切除淋巴结组织并送组织病理检查。仅行盆腔淋巴结活检的做法忽略了如下事实:盆腔淋巴结阳性的患者中有62%有腹主动脉旁淋巴结的转移;而17%患者仅有腹主动脉旁淋巴结转移(16,26-29)。内膜癌患者行广泛分期手术发生并发症的概率和严重程度通常与患者已存在的内科合并症的影响相关(如,肥胖、糖尿病、冠脉疾病)(30,31)。开腹分期手术的平均住院日与良性疾病子宫全切相似(32)。在某些情况下,腹腔镜下全子宫 双附件 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除可以顺利完成,并能减少围手术期发病率(33-35)。内膜癌患者术后如何处理?全面分期术后病变局限于子宫的患者是否需行辅助放疗,仍有争议。大多数医生都已不再使用全量放疗(全盆腔放射),代之以对某些患者行阴道内照射(36)。有一项研究报道,全面分期IC期患者术后全盆腔放疗的5年生存率为90%(37),而仅手术治疗的患者为90%(37)。因此,作者总结说,放疗应针对已知转移的部位,或复发后再行。一项大型的随机对照试验PORTEC用于评价全子宫双附件切除术,但未行全面手术分期及淋巴结切除的患者,术后辅助全盆腔放射治疗的价值。最初的报道包括了高分化深肌层浸润、中分化任何浸润程度、和低分化浅肌层浸润的患者,发现5年总生存率在放疗组为81%,在对照组为85%(38)。该结果在另一项包括540例患者的大样本随机前瞻对照试验得到证实,全盆腔放疗除了限制阴道和盆腔内病变之外,无其他获益(39)。通常患者死亡是由于盆腔照射野以外的复发所致。在接受放疗的患者中,2%出现严重副反应,20%有轻微副反应但影响患者生活质量。后期PORTEC报告主要针对低分化深肌层浸润的患者,所有患者接受全盆腔放疗(40)。这组患者中未接受全面分期者的5年生存率是58%。相反,如手术IIIC期患者经过恰当分期,转移淋巴结被切除,已知转移病灶被治疗,其5年生存率70-85%,说明放疗不能弥补不满意的手术分期(29,41,42)。手术病理分期I期术后未接受放疗的患者可能有阴道的局部复发。对该复发灶的治疗后获得60-75%生存(38)。另一随机研究发现,放疗不能改善生存,也不能减少远处转移;仅能预防阴道复发。这些复发可经后续治疗,可避免不必要的放射线暴露(39)。因此,对于手术分期I期的患者,术后放疗科减少局部复发的风险。在决定是否使用放疗时,应权衡放疗的价值和毒性,并明确该治疗不能改善预后、降低远处转移。子宫内膜癌转移的治疗在最近10年中进展显著。多个研究发现,大多数患者死亡是由于血行播散的远处转移,这类患者需予以合适的化疗,可能还需辅以局部的腔内放疗,相关问题可能成为未来研究的基础。经手术分期确定为中危的患者(手术分期I期、中低分化、深肌层浸润),治疗选择的效价分析中需包含经济因素,还需考虑一下因素:1)淋巴结状态是重要的预后因素;2)切除淋巴结被证实为阴性有利于生存率提高,3)淋巴结切除有轻微的合并症;4)淋巴结切除能提高治疗的花费受益比,5)I-II期患者可不用全盆腔照射(36)。研究表明常规行淋巴结切除能减少12%的花费,并能避免全盆腔照射及其后的腔内放疗(43)。相同的研究者还报道,由于避免了常规的腔内放疗,而仅对高危患者复发后进行治疗,能减少31%的花费。 对于全子宫切除术后发现内膜癌的患者有何建议?为了对患者就其转移、复发和死亡的危险因素进行适当的咨询,对病理资料的多科会诊是非常重要的(2,15)。在临床上,治疗的选择包括无需治疗随诊观察、再次手术全面分期、放疗预防局部复发。需再次手术和放疗的危险水平因人而异。必须权衡手术分期对生存带来的益处与再次大手术带来的并发症之间的关系。再次手术的风险与预期的手术分期全子宫、双附件、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除有微小差异。腹腔镜手术再分期能减少并发症。有一项腹腔镜再分期手术的研究报道,住院日为1.5天,出血估计少于100ml(44)。全子宫术后发现内膜癌的治疗最好咨询资深专家,如妇科肿瘤医生。 盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性的患者该如何处理?所有有子宫以外病灶(III期和IV期)患者病变持续或复发都相当高危,因此应行辅助治疗(45)。影响术后辅助治疗的因素包括肿瘤病理类型、范围、是否有内科合并症、以及研究方案的需要。可考虑行局部或全身治疗。尽管淋巴结切除可能有治疗的作用,但确定有淋巴结转移的患者应行辅助治疗。有盆腔淋巴结转移的IIIC期患者应术后辅助盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阴性),如此患者的无瘤生存率可达57%-72%(42,46)。有腹主动脉旁淋巴结转移的患者应完全切除病灶,术后行影像学检查(如胸部CT或PET-CT)以发现或除外腹腔外隐匿性病灶(41,47)。另外增加的腹主动脉旁放疗可改善生存(中位生存,27-43个月),特别是对镜下转移的患者有显著益处(48-51)。IIIC期治疗失败的患者或许能从同步或序贯的全身化疗中获益。回顾性同步化疗研究显示全身化疗有益处。对于有腹腔内转移病灶的患者如何处理?对于有腹腔内转移患者处理的基本原则是尽可能满意的肿瘤细胞减灭,术后辅助全身化疗或放疗或二者并行(52)。满意的肿瘤细胞减灭术可限制病变,并可能延长生存(53-56)。如果能切除孤立病灶并辅助全身化疗能获得较长的生存期,这一点与卵巢癌治疗相似(31)。术后孕激素或全身化疗可以单独使用,或与局部放疗同时使用。一项随机试验显示阿霉素、顺铂、紫杉醇的联合化疗对晚期及复发性子宫内膜癌效果良好(57)。与卵巢癌相似,也较为推荐卡铂和紫杉醇的联合方案,因为该联合化疗方案的副作用较轻。对于有宫颈侵犯的患者如何处理?对于没有肉眼可见的宫颈转移病灶的患者,术前诊断内膜癌II期是很困难的。众所周知,宫颈管搔刮并不准确,报道的准确性仅有50%(58)。区分原发的宫颈腺癌与II期子宫内膜癌是非常困难的。HPV检测、免疫组化或锥切术对于进一步诊断可能有用。二者的治疗方案是非常不同的。如果诊断不清,应行根治性子宫切除和淋巴结清扫术,后根据病理结果进行恰当的辅助治疗。有宫颈侵犯的患者可行术前放疗联合全子宫切除,或根治性全子宫切除 淋巴结清扫术辅助术后化疗或已知病灶部位的放疗(59,60)。根治性子宫切除有利于局部病变的控制,与单纯全子宫切除相比,5年(94% Vs79%)和10年(94% Vs 74%)生存都更好(61,62)。病理分级较宫颈侵润的深度更加与预后相关(63)。对II期内膜癌患者恰当的治疗能使其生存率达到或接近80%(64-66)。放疗可以作为手术的替代方案吗?内膜癌基本的首选治疗为全子宫切除。在少数情况下(<3.5%),当患者恰好不适合手术时,或许应考虑初始行放疗治疗子宫病变(67)。尽管初治选择放疗不是非常恰当,但对于手术极高危的患者应用腔内放疗控制疾病也能获得尚好的结局(68)。全盆腔放疗的效果尚不清楚。单纯放疗不作为基本治疗,在10-15%病例不能消除子宫病灶。癌症的5年生存率,在不能手术的I期患者低于能够手术的I期患者(80% Vs 98%)(67),并与肿瘤病理分级相关。另有报道可能降低约50%的生存(69,70)。其中相当数量的患者死于并发的疾病(71)。上述结果提示,在否认全子宫切除对患者的益处前,应进行仔细评估和恰当的咨询(71)。对于子宫内膜不典型增生和内膜癌的患者,孕激素的治疗作用如何?不典型增生和内膜癌可以看做是延续的疾病。在切除子宫以前诊断不明。对于没有生育要求患子宫内膜不典型增生的女性,应建议行子宫切除,因为她们是潜在癌的高危人群。对于有生育要求,且发现不典型增生或高分化的子宫内膜癌的患者,可以尝试孕激素治疗来逆转病变。孕激素药物被评价为一线治疗方案,以用于要保留生育的高分化内膜癌、或极度不适于手术的患者。口服、胃肠外、或宫内孕激素释放系统均可,成功率在58-100%(73-75)。尽管长期效果不详,但大多数患者疾病复发。对于孕激素应连续使用还是周期性使用,这一问题尚有争议,对此尚在研究中。其他激素治疗也有报道有效,但相关研究很少(76)。持续的组织学监测对于了解药物反应和发现复发都非常重要,后者的发生率为50%(73)。治疗后应进行一系列全面的宫腔内的评估,约每3个月一次,以评价反应。孕激素治疗能成功逆转不典型增生和早期的内膜癌;之后应尝试妊娠(76)。一篇文献综述报道,对于中位年龄为30.5岁的81例患者,对孕激素的反应率为76%(77)。中位反应时间为12周,中位治疗周期为24周。在62例有反应的患者中,47例无复发。20例患者妊娠,21例需要辅助生育激素妊娠。对于合并肥胖或其他高危内科问题的内膜癌患者的治疗模式应如何?对于所有内膜癌的患者都应考虑手术治疗;但很多这些患者合并围手术期高危的合并症。此外,分期手术能促进某些并发症的发生(如,血栓栓塞性疾病)。因此,对合并情况的处理应个体化,应进行合理的围手术期咨询。如果注意对术前内科情况和术中操作进行特别的干预,这些患者中大多数都能接受适合的手术治疗。对于肥胖患者要特别准备长器械;此外有一些额外的问题也应考虑,如切口的选择(例如上腹)、预防血栓、注意术后肺功能的恢复,对于降低术后发病率都很重要。对于有特殊体型的患者,建议行消脂手术(78)。腹腔镜和阴式子宫切除手术适于某些患者。一项125例老年女性的研究中(平均75岁),腹腔镜分期的完成率为77.6%。平均住院日为3天,相比之下,开腹全子宫双附件 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术的平均住院日为5.6天。因为内科情况,13例患者仅行经阴道子宫切除术,平均住院日为2.1天(79)。这些病例中的许多患者均未切除卵巢,以降低需开腹手术的风险。当子宫过大以至于不能完整取出时、有粘连或肥胖妨碍视野时、发现转移时,应转为开腹手术以便能达到满意的肿瘤切除。即便是肥胖的未产妇女,有经验的手术医生也通常能完成阴式手术(80)。内膜癌治疗后如何随访患者?对于晚期患者,肿瘤复发的方式与最初的转移部位和接受的治疗有关。对肿瘤局限于子宫的患者,复发与细胞组织学类型、淋巴血管间隙受累、侵润深度和应用放疗有关。研究者报道的379例患者中,局部复发者占50%,远处转移者29%,二者均有者21%(81)。发现阴道复发病灶的中位时间是14个月,远处病灶者为19个月。34%在随诊的第一年内发现复发,76%在3年内发现复发,10%直到5年未发现复发。32%在查体时发现复发灶,而患者无症状。仅37%患者诉有阴道出血。术后接受放疗的患者阴道复发的风险降低(2-4%)。但由于对复发的治疗尚无好的方案,故增加监测宫颈细胞学筛查和盆腔查体的频率以发现复发病灶,其益处有限。对于未放疗的患者,其随访方案的制定基于以下认识:盆腔内特别是阴道残端的复发病灶可经放疗成功治疗(37,38,82)。对于68%-88%未接受过放疗的患者,其阴道或盆腔复发病灶能被发现并成功治疗(38,82)。大多数研究采用在2-3年内每3-4个月复查一次,然后一年两次,每次行阴道视诊及三合诊。细胞学检查发现复发事实上很少见。发现无症状的远处转移病灶可能对生存也并无益处;治疗以姑息性化疗为主。除了研究机构,周期性进行胸部放射线评估也未经证实有益。哪些患者适宜被转给妇科肿瘤医师?在治疗内膜癌方面有经验和经过多年训练的医师,如妇科肿瘤医师,熟悉子宫恶性肿瘤的治疗、包括治疗方案的选择和程序,应该能使患者获益。如果方便可行,应建议由经验丰富的医师如妇科肿瘤医师对患者进行术前咨询。在下述情况下咨询可能尤为重要: 在其初诊机构,无条件或能力进行全面满意的手术分期。 术前病理提示子宫外播散高危(低分化、浆乳癌、透明细胞癌、癌肉瘤) 因其他手术指征切除子宫后病理结果为内膜癌 有证据证明有宫颈及子宫外转移 盆腔冲洗液或腹水细胞学阳性 诊断或可疑复发 考虑进行非手术治疗建议和结论小结以下建议基于有限的或不统一的科学证据(Level B): 大多数内膜癌患者应接受系统的手术分期术:包括盆腔冲洗、双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除,以及完全切除病灶。例外的情况包括:年轻或围绝经期有高级别子宫内膜样腺合并子宫内膜不典型增生的患者,或因合并症死亡风险增加的患者。 有子宫内膜不典型增生或内膜癌的患者,如希望保留生育功能,可以进行孕激素治疗。治疗后应进行系列的宫腔内病变评估,约每3月一次,了解内膜对孕激素的反应。对于无生育要求的患者应行全子宫切除。 手术分期I期的患者应被咨询,术后放疗可以减少局部复发,但应权衡花费和副作用,因为尚无证据证明它能改善预后或减少远处转移。 对于未接受放疗的内膜癌患者,应建议其在手术治疗后,2-3年每3-4个月一次随诊盆腔检查,其后每年2次,以发现和治疗复发病变。以下建议基于共识及专家意见(Level C) 因合并症不能接受系统手术分期的患者或许可行阴式子宫切除术。 对于临床I期的I型内膜癌患者(高分化子宫内膜样癌),术前仅需行查体和胸片检查。其他术前检查应旨在获得良好的手术结局。